RöKo Digital – „Mit der Herz-CT kommt ein riesiger Markt auf uns zu“

RöKo Digital – „Mit der Herz-CT kommt ein riesiger Markt auf uns zu“

Die Koronar-CT kann die diagnostische Linksherzkatheter-Untersuchung in vielen Fällen ersetzen. Die Voraussetzungen dafür hat die SCOT-Heart Studie geschaffen – und neue CT-Geräte-Technik.

  • Präsentationstag:
    28.10.2020 1 Kommentare
  • Autor:
    kf/ktg
  • Sprecher:
    Bernd Cornelius, Klinikum Ludwigshafen
  • Quelle:
    Röntgenkongress Digital 2020

Rund 353.000 Menschen sterben in Deutschland laut WHO pro Jahr an kardiovaskulären Erkrankungen. „Umgerechnet stirbt alle 89 Sekunden jemand in Deutschland an einer KHK“, so Bernd Cornelius, Klinikum Ludwigshafen.

KHK-Zahlen bisher

Um die koronare Herzkrankheit (KHK) zu diagnostizieren, wird bisher meist der Linksherz-Katheter genutzt: Von den fast 900.000 jährlich in Deutschland durchgeführten Herzkatheter-Untersuchungen sind rund 520.000 diagnostisch (Deutscher Herzbericht 2017). Therapeutisch baut der Herzkatheter seinen Stellenwert durch die perkutane Coronare Intervention (PCI) weiter aus.

Aber: Wenn auch nur ein Teil der diagnostischen Herzkatheter durch die CT ersetzt wird, kommt ein „riesiger Markt“ auf die Radiologie zu, so Cornelius.

Bisher sind Zahlen der diagnostischen Koronar-CT-Angiographie vergleichsweise gering. Allerdings fehlt für solide Angaben ein umfassendes kardiologisches Register für Deutschland. Zahlen liefert im Moment nur das MRCT-Registry der European Society for Cardiac Radiology: Für den Zeitraum von zehn Jahren (Stand Januar 2019) sind dort rund 98.000 Kardio-CT dokumentiert.

„Knaller“ SCOT-Heart

Anders im britischen NHS: Dort ist die CT seit 2018 als Methode der Wahl für die KHK-Abklärung etabliert. Diesen Durchbruch verdankt die Kardio-CT der SCOT-Heart Studie. Sie hat gezeigt, dass die Mortalität von PatientInnen (n= 4146) mit stabiler Angina Pectoris (AP) innerhalb von fünf Jahren deutlich geringer ausfällt, wenn die Kardio-CT zur initialen Diagnostik genutzt wird. Als Vergleichsmethode nutzte SCOT-Heart die vorher übliche Routine-Untersuchung aus EKG, Blutbild, Herzecho, Auskultation und Belastungsuntersuchung (Newby 2018).

„Die Studie war der Knaller – sie zeigt, wie stark die CT ist“, so Cornelius. Die Verbesserung durch die CT betrifft alle PatientInnengruppen, besonders profitiert haben aber Frauen, PatientInnen mit höherem Risiko und DiabetikerInnen. Bereits zwei Monate nach der Veröffentlichung im September 2018 hat das britische NICE die CT als Methode der Wahl für die KHK-Abklärung etabliert. Empfohlen sind Untersuchungen mit Geräten ab 64 Zeilen.

Neue europäische Leitlinie für die Kardio-CT

Im Herbst 2019 hat die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) nachgezogen und die CT in ihren Guidelines ebenfalls deutlich nach vorne gerückt. Sie nennt jetzt folgende Indikationen für die Kardio-CT:

  • Stabiler Patient, unklarer Thoraxschmerz
  • Vor Klappen-OP: Hier ersetzt die CT den Katheter.
  • Koronaranomalien: Der „Klassiker“ war bereits Domäne der CT.
  • Unklare intermittierende Arrhythmien: Hier lässt sich die CT allerdings nicht immer diagnostisch durchführen.
  • Vor TAVI: Die CT ersetzt den Katheter.
  • Prä-OP (abhängig vom kardiovaskulären Risiko): Auch hier ersetzt die CT den Katheter.

Vor TAVI sei die CT sind nur sinnvoll, wenn das CT-Protokoll wirklich beherrscht werde, so Cornelius. Bei den letzten beiden Indikationen habe sich die CT nicht völlig durchgesetzt, sei aber gut machbar.

Stabile AP entfällt

Geändert haben sich auch einige altbekannte Terminologien:

  • Die „stabile AP“ gibt es nicht mehr, denn es handelt sich keineswegs um eine stabile Erkrankung. Der Begriff ist jetzt ersetzt durch CCS – „Chronic Coronary Syndrom“.
  • Der Begriff ACS für Acute Coronary Syndrom bleibt bestehen.

Ist die Koronar-CT anspruchsvoll?

Cornelius Antwort ist ein klares Ja. Koronarien sind sehr dünne Strukturen, die sich sehr schnell bewegen, das heißt die Koronar-CT stellt hohe Ansprüche an die örtliche und zeitliche Auflösung.

Eine hohe örtliche Auflösung ist zurzeit im Submillimeterbereich zwischen 0,24 und 0,5mm möglich. Damit sind die Herzkranzgefäße diagnostisch darstellbar – sie weisen proximal einen Durchmesser von 0,4-0,5mm auf, der nach distal immer dünner wird.

Die hohe zeitliche Auflösung (analog zur Belichtungszeit in der Fotografie) liegt im Bereich einer halben Sekunde. Sie ist nötig, um Artefakte zu vermeiden, vor allem durch Dopplungen und Blooming, und damit einhergehend das Über- oder Unterschätzen der Läsionsgröße im Randbereich.

Vorbereitung ist A&O

Die Bildqualität ist nicht mehr technikbedingt begrenzt, sondern durch Patientenauswahl, -vorbereitung und Messzeitpunkt. Nicht empfohlen ist die CT bei

  • ausgedehnter Koronarverkalkung,
  • schweren Rhythmusstörungen und
  • unkooperativen PatientInnen, also zum Beispiel bei Verständnisproblemen, die Atemmanöver unmöglich machen.

Der Kalzium-Score ist kein Hinderungsgrund, so Cornelius: „Wir fahren die CT inzwischen unabhängig vom Kalzium-Score“.

Weil PatientInnen vor der Untersuchung oft aufgeregt sind, ist eine ruhige Atmosphäre notwendig. Den PatientInnen wird empfohlen, vor der CT keinen Kaffee oder Tee zu trinken.

Als vorbereitenden Beta-Blocker gibt Cornelius Metoprolol fraktioniert i.v. Wenn PatientInnen keinen Beta-Blocker vertragen, ist Ivabrandin eine Stunde vor Untersuchung per os eine Alternative.

EKG-Synchronisation und Messzeiten

Methode

Pro

Contra

Prospektiv

Sehr dosisarm

Keine Nachberechnung möglich

Retrospektiv

Beliebige Rekonstruktionsmöglichkeiten

Kontinuierlicher Scan; trotz Modulierung des Röhrenstroms höhere Dosis


Die Röhrenstrommodulation ist abhängig von der Herzfrequenz. Das „Pulsing“ bezeichnet den Bereich in einem Herzzyklus, auf den der höchste Röhrenstrom gelegt wird. Cornelius gab eine grobe Übersicht, wie die Anpassung erfolgt bei einer typischen klinischen Ansage wie „der ist zu schnell, zieh es Mal so ein bisschen auf“:

Herzfrequenz (BPM)

>60

60-70

70-80

>80

Pulsing (% des RR-Zyklus)

60-70

60-80

55-80

30-80

Bei der Untersuchung zu beachten

Cornelius empfiehlt Folgendes:

  • Einen kubitalen i.v. Zugang, entweder 18G (grün) oder 20G (rosa).
  • Die EKG-Ableitung soll außerhalb des Herzbereichs liegen, um Artefakte zu vermeiden.
  • Der Scanbereich sollte etwas kaudal über die Herzspitze hinausragen, um die Koronarien auch in Bewegung komplett abzubilden.
  • Den Ca-Score den Patienten als Ergebnis immer mit anbieten, unabhängig von Herzfrequenz und Rhythmusstörung. Selbst wenn die CT wenig aussagekräftig ist, lässt sich diese Information übermitteln.

Kontrastmittelgabe

Cornelius verwendet 18ml NaCl als Testbolus mit einer Flussgeschwindigkeit von 5ml/s. Dann gibt er 70ml Kontrastmittel mit einer Konzentration 350 mg Jod/ml; dann wir damit 50ml NaCl nachgespült. Er nutzt Bolus-Tracking bis zum Erreichen von 100HU.

Vergütung der Koronar-CT

Noch ist die Koronar-CT keine GKV-Leistung. Dies führt oft dazu, dass zwar das Herz gescannt, aber eine Thorax-CT abgerechnet wird. Cornelius’ Klinik hat das Dilemma durch eine Sondervereinbarung mit der AOK gelöst. „Früher oder später wird das aber eine GKV-Leistung werden“, prognostizierte Cornelius.

Quellen

Newby et al.
Coronary CT Angiography and 5-Year Risk of Myocardial Infarction.
N Engl J Med 2018;379(10):924-33

Pocket Leitlinie Chronisches Coronarsyndrom der Deutschen Kardiologischen Gesellschaft (DKG)
leitlinien.dgk.org

Register der European Society of Cardiovascular Radiology
www.mrct-registry.org

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