RöKo 2017 – „Wir brauchen Qualitätsmanagement auf höchstem Niveau“

RöKo 2017 – „Wir brauchen Qualitätsmanagement auf höchstem Niveau“

Radiologen sind mehr denn je gefordert, für den individuellen Patienten Strahlenrisiken gegen den Nutzen der Untersuchung abzuwägen. Die im Februar 2018 in Kraft tretende EURATOM-Richtlinie wird diesen Prozess beschleunigen.

  • Präsentationstag:
    25.05.2017 0 Kommentare
  • Autor:
    kf/ktg
  • Sprecher:
    Marco Das, Helios Klinikum Duisburg
  • Quelle:
    Deutscher Röntgenkongress 2017

Bayer Lunchsymposium: "Sicherheit in der Radiologie – Strahlendosis“

„Untersuchungen nach dem Prinzip ‚one size fits all’ sollten der Vergangenheit angehören“, forderte Marco Das, Chefarzt der Diagnostischen und Interventionellen Radiologie am Helios Klinikum Duisburg. Dazu sei es nötig, die Strahlendoses in der eigenen Abteilung genau zu monitoren und zu analysieren. Radiologen würden unter den Medizinern als „Wächter der Strahlendosis“ gesehen, so Das.

Seit der CT-Entwicklung durch Allan McLeod Cormack und Sir Godfrey Hounsfield in den 1960er Jahren, als sich Dosisfragen dem Erreichen eines diagnostischen Bilds unterordneten, habe sich die CT extrem weiter entwickelt. „Ohne die CT wäre die moderne medizinische Diagnostik nicht möglich“, betonte Das. Mit der Spiral-CT Anfang der 1980er Jahre sei eine Vielzahl von Indikationen dazu gekommen, von der nicht-invasiven Darstellung der Koronarien, über die Lungenembolie-Diagnostik, den „Hot Topic“ Schlaganfall, bis hin zur onkologischen Diagnostik. Auch wenn klar sei, dass onkologische Patienten vermutlich nicht an strahlenindizierten Tumoren stürben, sei genaues Monitoring indiziert.

Deutschland im Mittelfeld

Hinsichtlich der Strahlendosen liege Deutschland im Mittelfeld der modernen Länder, erläuterte Das anhand von Daten aus den Jahren 2008/2009. In Deutschland wurden damals im Schnitt 114 CT-Untersuchungen pro 1000 Einwohner und Jahr durchgeführt (Quelle: Barmer GEK Arztreport 2009).

Wie aufgeladen die öffentliche Debatte zu Risiken der Strahlendosis sein kann, belegte Das anhand eines Artikels aus der New York Times von 2014, der als Fazit unter anderem folgenden Satz enthält „Wir müssen Wege finden, die (CT) zu nutzen, ohne in diesem Prozess Menschen umzubringen“. Dies sei keine annehmbare Jobbeschreibung für Radiologen.

„Es ist aber an uns, Fehler zu vermeiden – wir brauchen Qualitätsmanagement auf höchstem Niveau“, so Das. Er belegte, dass die meisten CT-Untersuchungen auf alte Patienten entfallen und dass in dieser Gruppe die meisten Untersuchungen für den einzelnen Patienten anfallen. Gerade dort rechtfertige der Nutzen das Risiko in den meisten Fällen. Dennoch müssten Radiologen darüber nachdenken, wie die CT-Diagnostik zu optimieren sei, und mit ihr die Strahlendosis.

EURATOM 2018

Die EURATOM-Richtlinie, die im Februar 2018 in nationales Recht zu überführen ist, zwinge im übrigen dazu. Sie bringe einige wichtige Änderungen, unter anderen die klare Regelung der Strahlendosis-Dokumentation:

  • Diagnostische Referenzwerte und regelmäßige Kontrolle. Die Dosis-Referenzwerte, also die gemittelten Dosen aller Patienten, die sich einem Untersuchungstyp unterzogen, liegen mit EURATOM rund zehn Prozent niedriger als vorher.
  • Die Dosisinformation muss gespeichert werden.
  • Ein Medizinphysiker muss verfügbar sein. Darüber werde im Moment diskutiert, denn soviel Medizinphysiker wie gefordert gebe es nicht.
  • Registrierung und Analyse jeder unnötigen Strahlung (Registry)
  • Neuerungen bei der Dosis des medizinischen Personals: Das Dosislimit für das Auge werde beispielsweise auf 20 mSv pro Jahr herabgesetzt.

Daraus könne sich ergeben, dass Radiologen alte Geräte, die diese Dosen aus technischen Gründen überschreiben, bald nicht mehr genutzt könnten.

Monitoring

Dokumentation und Analyse der Strahlendosen nannte Das als Kern weiterer Optimierung. Programme zum Monitoring, beispielsweise RadimetricsTM, seien hilfreich. „Wir müssen die Dosis herunterbrechen auf die Einzeluntersuchung“, so Das. Er zeigte das Beispiel eines Patienten mit Verdacht auf Pankreaskarzinom, der zwei diagnostische CT-Untersuchungen an ähnlichen 16-Zeilen CT-Geräten erhielt, einmal mit 20 mSV, zur weiteren Abklärung an der Uniklinik mit 12 mSv. Die folgende Thorax-CT zum Staging schlug mit 2 mSv zu Buche, Re-Staging mit 17 mSv und die Abklärung einer Lungenembolie mit weiteren 8 mSv. Erst die genaue Analyse der einzelnen CT-Untersuchungen habe zum Verstehen der Gesamtdosis geführt und Ansätze zur Verbesserung gegeben.

Schutz

Drei Schritte seien beim Strahlenschutz grundsätzlich zu bedenken:

  1. Die genaue Prüfung der Indikation,
  2. die Planung der Untersuchung (Wann? Wo? Wie?) und
  3. der Scan selbst (das Protokoll, das Kontrastmittel, die Strahlendosis, das Postprocessing).

Dies bedeute, der Radiologe müsse sich individualisiert um den Patienten kümmern.

Das erläuterte eine noch nicht veröffentlichte Studie, die er und sein Team zur Dosisoptimierung der CT bei Verdacht auf Lungenembolie durchgeführt haben: Sie offenbarte deutliches Strahlenreduktionspotenzial durch die Optimierung der z-Achse. „Wir haben uns gefragt, ob der Recessus costodiaphragmaticus wirklich auf dem Bild zu sehen sein muss – dort sind keine großen Arterien, die zur Embolie führen können.“ In der Konsequenz lässt sich die z-Achse kaudal kürzen und so Strahlendosis sparen. Ob eine Abteilung dieses Optimierungspotenzial nutzen könne, hänge stark mit der Schulung und Weiterbildung der MTRAs ab.

Bei der CT-gesteuerten Thoraxpunktion habe die Analyse der Strahlendosis bei einem Patienten ergeben, dass für die Kontroll-Untersuchungen Spiral Scans mit 120kV genutzt worden seien, also eine unpassende Methode.„Es ging in dem Fall aber nur um die Nadelkontrolle, das heißt dafür war die Dosis viel zu hoch“, erläuterte Das.

„Wie gehen wir mit hohen kumulativen Dosen um? Ehrlich gesagt, wir wissen es nicht genau“, so Das. In der Regel handle es ich um Patienten mit komplizierten Verläufen und schwieriger Anatomie. Aber auch hier sei individualisierte Analyse nötig.

Die CT Angiographie der Aorta nannte Das als weiteres Beispiel. Hier hätten niedrigere kV-Werte zu Kontrastmittelreduktion und extremer Dosisreduktion geführt. Das’ Abteilung nutzt automatisiertes kV-Switching.

In der TAVI-Planung (Mihl 2015) habe sich die Kombination aus Kontrastmittel mit niedriger Iod-Konzentration und hoher Flussrate bewährt. Auch dies führe zu individualisierten Injektionsprotokollen.

In der Kardiodiagnostik sei die sub-mSv CT-Angiographie Standard. Die Dosen variierten zwischen 0,6 und 0,3 mSv. „Die Dosen sind so klein, dass man diskutieren kann, ob sie überhaupt ins Gewicht fallen“, sagte Das.

Auch in der Pädiatrie sei die CT nicht wegzudenken. Ein Ganzkörperscan lasse sich mit modernen Geräten ohne Sedierung bei einer Dosis von 0,3 mSv durchführen. „Nach einer Sekunde sind wir mit dem Scan fertig“, erläuterte Das.

Fazit

„Die CT ist ein integraler Bestandteil medizinischer Diagnostik und die Indikationen werden zunehmen“, so Das. Radiologen seien gehalten, das ALARA-Prinzip auf die CT anzuwenden. Die EURATOM Richtlinie wird ab 2018 strengere Anforderungen an das Dosismangement stellen. Strenges Qualitätsmanagement ist auch deshalb nötig. Es erfordert Dosismonitoring.

Diskussion

Auf die Frage des Moderators, ob Marco Das seiner Mutter oder seinem Kind zu einer CT-Untersuchung raten würde, antwortete er direkt mit „Ja, wenn die Indikation stimmt.“

Referenzen

Daten und Argumente zur Strahlendosis
Artikel der New York Times zu Strahlenrisiken

Mihl C et al.
Coronary CT angiography using low concentrated contrast media injected with high flow rates: Feasible in clinical practice.
Eur J Radiol. 2015;84(11):2155-60.

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