RöKo 2019 – Bildgebung pulmonaler Notfälle

RöKo 2019 – Bildgebung pulmonaler Notfälle
Felix Döllinger, Charité Berlin, beim Bayer Workshop / RöKo 2019 (© B. Radike)

Notfälle erfordern eine rasche Diagnostik. Ist die Lunge beteiligt, kann das sehr unterschiedliche Ursachen haben. Die Bildgebung hilft Entscheidungen zu treffen.

  • Präsentationstag:
    30.05.2019 0 Kommentare
  • Autor:
    ch/ktg
  • Sprecher:
    Felix Döllinger, Berliner Charité – Campus Virchow-Klinikum
  • Quelle:
    100. Deutscher Röntgenkongress 2019

Die Lunge steht wie kaum ein anderes Organ in enger Wechselbeziehung zu vielen angrenzenden Strukturen und Organen. „Das ist ein weites Feld und ich versuche die Notfälle anhand ihrer Ursachen einzuteilen“, erklärte Felix Döllinger von der Berliner Charité.

Traumata

Die häufigsten Unfälle passieren im Verkehr (70%), gefolgt von Stürzen (20%). In 90% der Fälle handelt es sich um stumpfe Thoraxtraumata. 20-25% der Unfallopfer sterben wegen der Thoraxverletzung.

(Spannungs)Pneumothorax: „Das ist der absolute Klassiker“, so Döllinger. Bei ausgeprägtem Befund muss sofort entlastet werden. Meist sind die Zeichen jedoch subtiler, beispielsweise ein Spitzenpneu. „Da müssen Sie genau hinschauen, denn das sehen Sie in der Liegend-Aufnahme nicht.“ Bei 15-40% aller Thoraxtraumata findet sich ein Pneumothorax.

Bei einer CT-Dichte von über 30 HU kann man sich relativ sicher sein, dass sich auch Blut in der Flüssigkeit befindet und damit ein Hämatothorax vorliegt.

Wolkige alveoläre Formationen können bei stumpfen Traumata sichtbar werden. „Das müssen Sie genau beobachten“, riet Döllinger. Bei progredienter Verschlechterung dauert die Heilung Wochen oder sogar Monate. Treten Lazerationen auf, kann das nicht mehr ohne Narbe ausheilen. Alveolen reißen häufiger, wenn während des Traumas die Luft angehalten wird, was im Sport häufig der Fall sei, so Döllinger.

Unterbrechung in der Zwerchfellmuskulatur ist ein wichtiger Hinweis auf eine Zwerchfellruptur. Über die Lücke können intraabdominelle Organe in den Thoraxraum eindringen und den Lungenflügel komprimieren. „Dann muss das Diaphragma operativ verschlossen werden, damit die Lungenvolumina erhalten bleiben.“

Gefäßwand

Notfälle können bei Aneurysmen, Dissektionen und Rupturen auftreten. 90% der Aortenwandverletzungen betreffen den Isthmus. Neun von zehn Betroffenen versterben daran bereits präklinisch. Nur jeder Zweite, der es auf die Intensivstation schafft, überlebt das Ereignis, die andere Hälfte verstirbt trotz adäquater Therapie innerhalb einer Woche.

Bei aktiver peripherer Blutung lautet Döllingers Empfehlung: „Machen sie beides, die Kontrastmittelfahne und das venöse Pooling.“

Thromben

Döllinger stellte klar, dass der akute Myokardinfarkt für ihn keine radiologische Diagnose ist, „das sollten Sie der Kardiologie überlassen“.

Zur Detektion einer Lungenembolie eignen sich dünnschichtige sagittale Rekonstruktionen. Das empfehle er auch seinen Assistenzärzten“, so Döllinger.

Ein Sonderfall ist die Zementembolie, daran sollte man denken, wenn zuvor an der Wirbelsäule operiert wurde.

Infektionen

Viele Leute beschäftigen sich damit, spezifische Bildgebungsmerkmale für die unterschiedlichen Erreger zu finden. Beispielsweise, dass bei Staphylokokken mindestens 30 Prozent Einschmelzungen zu finden seien und Klebsiellen häufig abszedieren. Davor warnte Döllinger: Erregerdiagnostik über die Bildgebung hilft niemandem und spielt für die KlinikerInnen keine Rolle. Was zähle, sei der Erregernachweis.

Bei einer E. coli Infektion sehe man häufig besonders schwere Verläufe, so Döllinger: „Da schmilzt die Lunge einfach weg.“

Wieder auf dem Vormarsch ist die Tuberkulose. Dabei werde immer nur an Spitzenherde gedacht, aber der Primärkomplex spiele sich überwiegend im Mittel- und Untergeschoss der Lunge ab, so Döllinger. Als Primärkomplex, auch Ghon-Komplex genannt, werden primärer Lungenherd und hilärer Lymphknotenbefund zusammengefasst.

Anders als bei den bakteriellen Infektionen lassen sich unterschiedliche Pilzinfektionen durch spezifische radiologische Merkmale besser abgrenzen.

Welche Modalität eignet sich für welche Regionen?

„Röntgen ist für den Notfall gemacht“, meinte Döllinger. Pleura und Herz ließen sich am bestens mittels Ultraschall beurteilen. Im Notfall zählten schnelle Verfügbarkeit und einfache Durchführung. Die MRT habe daher keinen etablierten Stellenwert bei pulmonalen Notfällen.

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