RöKo 2019 – Kardio-MRT häufig indiziert

RöKo 2019 – Kardio-MRT häufig indiziert
Prof. Dr. David Maintz, Universitätsklinikum Köln, beim Bayer Workshop / RöKo 2019 (© B. Radike)

Die Herz-MRT spielt in der Kardiologie mittlerweile eine große Rolle mit vielen Evidenzklasse-I-Indikationen.

  • Präsentationstag:
    30.05.2019 1 Kommentare
  • Autor:
    kf/ktg
  • Sprecher:
    David Maintz, Universitätsklinikum Köln
  • Quelle:
    100. Deutscher Röntgenkongress

Vorbereitung

Die Herz-MRT kann bei 1,5T oder 3 T durchgeführt werden.

Folgendes ist in der Vorbereitung zu beachten:

  • Patienten sind in Rückenlage, Kopf zuerst
  • Die Haut muss rasiert und gereinigt sein.
  • Die Kabel sind parallel zur Z-Achse auszuführen, also nicht über den Thorax.
  • Das Vektor-EKG muss drei aktive Ableitungen und eine Erde haben.
  • EKG vorher testen
  • Eine Oberflächenmehrkanalspule ist nötig.
  • Patienten brauchen einen Atemgurt.
  • Kontrastmittel wird benötigt, die Injektion erfolgt am besten per Injektor.
  • Kontraindikationen sind zu beachten, wie Schrittmacher, Implantate, oder freie Eisenpartikel, zum Beispiel im Auge.
    Achtung: Koronarstents sind hingegen nicht ferromagnetisch, sind also keine Kontraindikation.

„Das Wichtigste ist, dass Sie sich für die Vorbereitung Zeit nehmen“, betonte Maintz.

Standardachsen

Die Standardachsen der Herz-MRT leiten sich aus der Anatomie und der Echokardiographie ab. Die zwei wichtigsten Schnittebenen sind a) der 4-Kammerblick (4Ch), der alle Kammern und AV-Klappen einschließt, und b) die kurze Herzachse (SA), die den rechten und linken Ventrikel im Querschnitt erfasst.

Weitere Standards sind der 2-Kammerblick (2Ch), der linksventrikuläre Ausflusstrakt (LVOT) und der rechtsventrikulkäre Ausflusstrakt (RVOT).

Herzsynchronisation

Die Fragestellungen für die Herz-MRT sind vielseitig. „Man muss und kann nicht immer alles machen, weil die Sequenzen lange dauern“, so Maintz.

Multiphasische Sequenzen, also die Aufnahme mehrerer Sequenzen im Herzzyklus, sind nötig für die Linksventrikuläre Funktion, die Perfusion und die Flussmessung. Monophasische Sequenzen, also die Bildakquisition in der Systole oder der Diastole, braucht man zur Beurteilung der Morphologie, des Late Enhancements, für die Angiographie und die Koronararterien.

Basistechnik CINE – Für jede Herz-MRT

Ganz wichtig ist die multiphasische, dynamische Darstellung der Herzkontraktion mit hoher zeitlicher Auflösung (TReff=35ms). „CINE-Sequenzen kommen bei jeder Herz-MRT zur Anwendung“, betonte Maintz.

Bei der Steady-State Free Precession (SSFP) wird die vorhandene Quermagnetisierung nach Schichtanregung durch Refokussierung verwendet. Eine T2/T1 Misch-Wichtung wird genutzt. Frisch einströmendes, nicht vorgesättigtes Blut ist signalreich. Das hohe Signal im Blut-Pool zeigt hohen Kontrast zum Myokard.

Bestimmen lässt sich damit die globale LV-Funktion, aber auch regionale LV-Funktionen sind bestimmbar. Die drei grundsätzlichen pathologischen Zustände sind bestimmbar:

  1. Hypokinesie, erkennbar durch systolische Verdickung.
  2. Akinesie – hier bewegt sich der betroffene Herzteil nicht.
  3. Dyskinesie – sie zeigt sich durch eine paradoxe Auswärtsbewegung im erkrankten Bereich.

„Die Pathologie muss man sich in zwei unterschiedlichen Orientierungen pro Segment ansehen“, so Maintz.

T1 und T2 TSE Schwarzbluttechniken

Man braucht starke T1 und T2, um eine guten Kontrast zwischen Myokard und Blut-Pool zu erreichen. Die T1 nativ ist nicht immer nötig – auf die T1 TSE wird aus Zeitgründen vielfach verzichtet. Anwendungen sind die Gewebecharakterisierung, beispielsweise bei Kardiomyopathien oder Tumoren.

Late Enhancement

Um Late Enhancement als Diagnosekriterium zu nutzen, sind 10-15 min nach Kontrastmittelgabe bis zum Scan (T1 Inversion Recovery) abzuwarten. Bei pathologischen Zuständen im Gewebe wird das Kontrastmittel nicht ausgewaschen und imponiert dann hell. Late Enhancement ist vor allem für die Infarktbildgebung bedeutsam – für unterschiedliche Infarkttypen und -orte zeigen sich unterschiedliche Anreicherungsmuster. Grundsätzlich reichern Infarkte subendokardial an. Diese Anreicherung beruht auf einer extrazellulären Kontrastmittelakkumulation.

Es zeigt sich eine umgekehrte Proportionalität zwischen Transmuralität und Erholung des Gewebes durch Revaskularisation.

Wann ist die MRT sinnvoll?

Die aktuellen Konsensempfehlungen zur Herzbildgebung (Achenbach 2012) kategorisieren die MRT als Klasse-I-Indikation für alle Kategorien außer Herzrhythmusstörungen. Klasse I heißt, die MRT ist anderen Methoden überlegen. Die momentane Klassifikation aus dem Jahr 2012 wird in Kürze ein Update erfahren, berichtete Maintz.

Herztumoren

Mit einer Inzidenz von 0,1% sind primäre Herztumoren sehr selten. Wiederum ein Viertel davon sind maligne, zum Beispiel Angiosarkome, die ein Drittel davon ausmachen, sowie Rhabdomyosarkome, Lymphosarkome und das maligne fibröse Histiozytom. „Man braucht für die Bildgebung eine Idee“, so Maintz. Sekundäre Tumoren, also Metastasen, sind 20-40 Mal häufiger.

Weitere Indikationen

Als weitere Fälle zeigte Maintz:

  • die innerhalb von drei Monaten reversible Tako-Tsubo-Kardiomyopathie.
  • den „Toothpaste Tumor“, also die käsige Kalzifizierung des Mitralanulus, der vor allem bei alten, multimorbiden und oft niereninsuffizienten Patienten vorkommt. Er kann Radiologen auch in einem einfachen Thorax-CT begegnen.
  • die restriktive Kardiomyopathie. Sie entsteht meist sekundär, wenn eine andere Erkrankung zu Einlagerung von Stoffen ins Myokard führt. Sie ist gekennzeichnet durch eine Versteifung des Myokards mit restriktiver Funktionsstörung. Als Primärerkrankung ist sie selten.
  • die Arrhythmogene Rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVCM), die autosomal-dominant vererbt wird und häufiger bei Männern vorkommt. Ihr liegen fettige und/oder bindegewebige Infiltrationen des rechtsventrikulären Myokards zugrunde. Sie führt zu fortschreitender Rechtsherzinsuffizienz und ventrikulären Arrhythmien. „Oft brauchen fortgeschrittene Fälle einen Schrittmacher“, berichtete Maintz. Die Prognose ist von Patient zu Patient extrem verschieden und kann bis zum plötzlichen Herztod reichen. Die MRT spielt bei der ARVCM eine besonders wichtige Rolle.
  • die hypertrophe Kardiomyopathie (HCM) als häufigste Kardiomyopathie mit einer Prävalenz von 1:500. Sie wird autosomal-dominant vererbt, allerdings ist die Erkrankung genotypisch und phänotypisch sehr heterogen. Es gibt die apikale, die konzentrische und die antero-septale Erkrankungsform.

In der MRT ist das basale Septum der Hauptmanifestationsort. 25% der Fälle sind obstruktiv, 75% nicht-obstruktiv. Eine Biopsie ist möglich. Das Late Enhancement ist prognostisch wichtig. Eine Flussbeschleunigungs-Jet und das SAM-Phänomen (Systolic Anterior Movement) sind typisch.

  • die Sarkoidose, die in 25% eine Myokardbeteiligung aufweist. Sie betrifft die Innen- und Außenschichten und zeigt ein sehr helles, starkes Late Enhancement, das sich zunächst leicht mit einem Infarkt verwechseln lässt. „Man sieht viele fokale Läsionen im linken Ventrikel, die sich nicht an die Muralität halten – diese richtig hell erscheinenden Flecken sind irgendwo und das ist ein wichtiger diagnostischer Hinweis“, erklärte Maintz.
  • die Amyloidose, bei das Late Enhancement der „Pitfall“ sei, so Maintz. 10-15 min nach Kontrastmittelgabe kommt kein Kontrastmittel mehr an: „Das ist im Interstitium verschwunden“, so Maintz.
  • die akute Myokarditis, deren Lake-Louise-Diagnosekriterien gerade erst ein Update erfahren haben (Ferreira 2018).
  • Kongenitale Herzerkrankungen

Fazit

Fünf Take-Home Botschaften befand Maintz für besonders wichtig:

  1. Die Herzbildgebung stellt besondere Anforderungen an die MRT bezüglich der Anatomie und der Bewegungskorrektur.
  2. Die CINE-SSFP ist der Goldstandard und nutzt insbesondere der Funktionsanalyse.
  3. T1 und T2 TSE Black-Blood dienen der Gewebscharakterisierung
  4. Die Anreicherungsmuster des Late Enhancements liefern wichtige diagnostische Informationen.
  5. Hauptindikationen sind die Infarktdiagnostik, die Ischämiediagnostik, Kardiomyopathien, Herztumoren und angeborene Herzfehler.

„In vielen Fällen ist die MRT die Methode der Wahl“, so Maintz abschließend.

 

Referenzen

Achenbach S et al.
Konsensusempfehlungen der DRG/DGK/DGPK zum Einsatz der Herzbildgebung mit Computertomographie und Magnetresonanztomographie
Kardiologe 2012;6:105-25

Ferreira VM
Cardiovascular Magnetic Resonance in Nonischemic Myocardial Inflammation: Expert Recommendations.
J Am Coll Cardiol 2018;72(24):3158-76

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