RöKo Digital – Klappenersatz: Bei welchen Herzklappen spielt die CT eine Rolle?

RöKo Digital – Klappenersatz: Bei welchen Herzklappen spielt die CT eine Rolle?

Bisher spielt die CT-gestützte Planung nur bei Ersatz der Aortenklappe eine Rolle. Beim Mitralklappen-Ersatz steht sie aber bereits in den Startlöchern.

  • Präsentationstag:
    25.06.2020 0 Kommentare
  • Autor:
    ch/ktg
  • Sprecher:
    Lukas Lehmkuhl, Rhön-Klinikum, Campus Bad Neustadt
  • Quelle:
    Röntgenkongress Digital 2020

Bei Funktionsverlust einer Herzklappe kann der Ersatz durch eine Prothese indiziert sein. Meist lässt sich der Klappenersatz minimal-invasiv über einen Katheter einbringen. Dieser Eingriff ist an allen vier Klappen möglich, ist aber an der Aortenklappe, hier TAVI oder TAVR genannt, am häufigsten indiziert.

Die Intervention muss genau geplant werden, um eine geeignete Prothese auszuwählen, sie optimal zu verankern und auf mögliche Komplikationen vorbereitet zu sein.

Mitralklappenersatz (TMVR)

„Bisher fehlen Langzeitdaten zur Haltbarkeit einer TMVR“, sagte Lukas Lehmkuhl vom Campus Bad Neustadt des Rhön-Klinikums. Zudem sei noch unklar, ob antikoaguliert werden müsse. Studien würden nahelegen, dass Mitralklappenprothesen eher degenerieren als TAVR. Für jüngere PatientInnen könnte das Risiko höher liegen. Trotzdem stufte Lehmkuhl die TMVR als „kurz vor ihrem Durchbruch“ ein. „Aufgrund der komplexen Klappen-Geometrie ist hier die CT sinnvoll.“

CT-Planung

„Hierfür eignet sich ein CT-Protokoll, wie es auch für die Beurteilung der Koronarien eingesetzt wird“, erklärte Lehmkuhl. Der Kontrastmittelfluss könne jedoch reduziert werden, beispielsweise auf 4ml/s.

Das Problem bei der Mitralklappe sei, dass der Anulus nicht planar, sondern sattelförmig ist. “Das macht die Prothesenverankerung schwieriger als bei der Aortenklappe.“

Bildrekonstruktion

Lehmkuhl empfahl für die Befundung dünne überlappende Schichten, beispielsweise 6mm Schichtdicke mit einem Überlappungsgrad (Inkrement) von 0,4mm.

Der optimale Zeitpunkt für die Beurteilung des Mitralanulus ist die maximale Enddiastole, also unmittelbar vor Kontraktion des Vorhofs. Wie sich der Anulus segmentieren lässt, beschreiben beispielsweise Blanke et al. (JCCT 2014).

Die 3D-Visualisierung sollte unbedingt mit einer Software erfolgen. Lehmkuhl nannte als Beispiel das Analyse-Tool 3mensio Structural Heart.

Pulmonalklappenersatz (TPVR)

Indikationen für eine TPVR sind insuffiziente Conduits oder Bioprothesen. Bisher sind dafür nur zwei Prothesen zugelassen, Medronic Melody Valve und Sapien XT.

Als Ersatz für Dysfunktionen im rechtsventrikulären Abflusstrakt (RVOT) der nativen Klappe sind bisher keine TPVR zugelassenen.

Trikuspidalklappenersatz (TTVR)

Indikationen für eine TTVR sind Insuffizienz nach Anuloplastie oder Dysfunktion einer Bioprothese (Gales et al. PCAD 2018). Bisher gibt es noch keine Produkte, die auch für den Einsatz an der Trikuspidalklappe zugelassenen sind. Daher werden manchmal die beiden für TPVR zugelassenen Prothesen verwendet. „Das kommt aber insgesamt selten vor“, so Lehmkuhl.

Da die Klappe einen offenen Anulus besitzt, seien zudem Leckagen häufig.

Eine mögliche TTVR-Alternative könnte die heterotrope Klappenimplantation in die V. cava sein. Dazu gebe es erste positive Ergebnisse, so der Referent.

Verlaufskontrolle

Die postinterventionelle CT detektiert häufige Komplikationen an der Prothese oder der Aortenwurzel, zum Beispiel:

  • Anulus-Rupturen
  • hämorrhagische Perikardergüsse
  • (partielle) Verlegung benachbarter Strukturen, z.B. Ostien
  • Thrombosen an den Klappensegeln

Quellen

Blanke P et al.
Simplified D-shaped Model of the Mitral Annulus to Facilitate CT-based Sizing Before Transcatheter Mitral Valve Implantation.
J Cardiovasc Comput Tomogr 2014;8(6):459-67

Gales J et al.
Transcatheter Valve Replacement for Right-sided Valve Disease in Congenital Heart Patients.
Prog Cardiovasc Dis 2018;61(3-4):347-59

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