Radiologie im Kampf gegen CoViD-19 – Update italienischer Radiologen

Radiologie im Kampf gegen CoViD-19 – Update italienischer Radiologen

Was hat sich hinsichtlich Covid-19 in der letzten Woche in Mailand und Parma getan? Zwei Radiologen berichten aus der italienischen „Red Zone“. Teil 2 einer Reihe von Vorträgen über ESR Connect.

  • Präsentationstag:
    01.04.2020 0 Kommentare
  • Autor:
    kf/ktg
  • Sprecher:
    Nicola Sverzellati, Uniklinik Parma; Francesco Sardanelli, Research Hospital (IRCCS) Policlinico San Donato, Mailand
  • Quelle:
    ESR Connect 2020

Thorax-Radiologe Nicola Sverzellati von der Universitätsklinik Parma/Italien und Ex-ECR-Präsident Francesco Sardanelli aus Mailand berichteten von ihren Erfahrungen bisher. „RadiologInnen anderer Subspezialisierungen müssen sich in kürzester Zeit zu Lungen-Experten entwickeln, ob sie wollen oder nicht“, sagte Sardanelli. Beide diskutierten, nach welchen Algorithmen RadiologInnen jetzt handeln sollten.

Algorithmen für die Bildgebung

Aus Parma (Sverzellati)

Symptomatik

Folge

Schwach ausgeprägte Symptome
+ V.a. Covid-19

Keine Thoraxbildgebung

Signifikante respiratorische Symptome

Bildgebung: Thorax-Röntgen oder -CT,
abhängig von Symptomatik und Gerät-Ressourcen

Zeichen von Covid-19 in der Bildgebung
+ Warten auf Covid-19 Ergebnis

Isolation des/der PatientIn bis (negatives) PCR-Ergebnis vorliegt
+ Behandlung der klinischen Symptomatik

Aus Mailand (Sardanelli)

Symptomatik

Folge

V.a. Covid-19
+ noch ausstehendes PCR-Ergebnis

Thorax-Röntgen am Krankenbett in Isolationsbetten der Notaufnahme
oder stehendes Thorax-Röntgen in der Radiologie, je nach Zustand des/der PatientIn

Wenn Zeichen von Covid-19 im Röntgen-Thorax

Keine weitere Bildgebung; weitere klinische Versorgung

Wenn kein Zeichen von Covid-19 im Röntgen-Thorax

Konsil mit klinischen Kollegen (Symptome und Pulsoxymetrie) >> bei Bedarf CT (bisher selten)


Sardanellis Team reevaluiert zurzeit CT-Scans aus der Zeit vor dem ersten offiziellen Covid-19-Fall Mitte Februar in Italien. Offizielle Ergebnisse liegen noch nicht vor, aber es gibt CT-Bilder, die auf Infektionen vor Mitte Februar hinweisen.

Funktioniert die CT als Screening-/Triage-Tool?

Die Bildgebung eignet sich nicht für das Covid-19-Screening, so Sverzellati.
Im Gegenteil: Nur ein kleiner Teil der PatientInnen braucht die Bildgebung. Covid-19 ist eine klinische Diagnose: Der erste Blick soll sich neben der klinischen Symptomatik auf die Sauerstoffsättigung richten.

Ob in der klinischen Verlaufskontrolle Thorax-Röntgen oder Thorax-CT besser ist, ist im Moment Gegenstand heißer Debatten, eine klare Antwort gibt es noch nicht.

Was tun bei Verdacht auf Covid-19?

Bei Pneumonie ohne gesicherte Covid-19?

Diese PatientInnen werden – als hätten sie Covid-19 – isoliert und ihren klinischen Symptomen entsprechend behandelt. Die Behandlung hängt eng mit der Geschwindigkeit der PCR-Ergebnisse zusammen. „Am Anfang hatten wir die Testergebnisse nach zwei Stunden, zehn Tage später mussten wir zwei Tage darauf warten, jetzt geht es wieder schneller“, berichtete Sverzellati. Schnelltests, die Ergebnisse binnen fünf Minuten bis einer Stunde liefern, erwartet er in der ersten Aprilwoche. Sie werden die klinischen Algorithmen stark verändern.

Wenn die PCR negativ ist, aber der Röntgen-Thorax oder die CT auf Covid-19 hinweisen?

Sardanelli wies zunächst darauf hin, dass die PCR als Referenz nicht besonders gut sei: „Wir haben hier weder Gold noch Standard.“ In den letzten Wochen ist es häufiger vorgekommen, dass Röntgen oder CT auf Covid-19 hinwiesen, die PCR dagegen nicht. Auch negative Thorax-Röntgen-Befunde bei positiven CT-Befunden kommen vor.

Aufschluss gibt in den meisten Fällen die Kombination aus klinischen Zeichen, Pulsoxymetrie und radiologischen Befunden.

Bei atypischen Symptomen wie Rückenschmerz?

Rückenschmerz als erstes, atypisches Symptom von Covid-19 ist nicht selten, so Sverzellati. Bei Patienten mit atypischen Symptomen führt er die Bildgebung durch.

Wie häufig sind PatientInnen, die erst in die häusliche Quarantäne entlassen werden und nach mehr als einer Woche mit schweren Symptomen zurückkommen?

Wir haben dazu keine Daten, aber man muss daran denken. Es gibt diese falsch-negativen PatientInnen, so Sardanelli.

Sverzellati ergänzte, dass es trotz Röntgen und CT zu falsch-negativen Befunden kommen kann. Diese PatientInnen mit zunächst unauffälligem Befund in der Bildgebung kamen nach maximal sieben Tagen mit einer schweren Pneumonie zurück in die Klinik. Diese Fälle sind allerdings sehr selten.

Was tun bei bestätigter Covid-19?

Wann ist Thorax-Röntgen sinnvoll?

Nach der positiven Diagnose ist der Wert der Bildgebung begrenzt. Im Intervall zwischen klinischer Symptomatik und bei ausstehender PCR ist der Röntgen-Thorax aber für die klinische Entscheidungsfindung sehr wichtig.

Verlaufen Röntgen-, CT-Befunde und klinisches Bild parallel?

Nein, nicht notwendigerweise. Den Grund diskutieren Sardanelli und seine klinischen Kollegen zurzeit: Vermutlich sind in der Lunge Mikroembolien, die den Sauerstoffaustausch verschlechtern, obwohl das Parenchym normal aussieht.

Hat das Ausmaß der Parenchymschäden in der initialen CT prognostischen Wert?

Wir haben dazu noch keine Daten, so Sverzellati. Man sollte mit einer Einschätzung auf robuste Daten warten.

Sardanelli ergänzte, dass Methoden wie die Dual Energy CT mit Iodine Mapping oder die CT-Perfusion prognostisch weiter helfen könnten. Sverzellati ergänzte, dass Nierenversagen als eine Komplikation von Covid-19 durch Kontrastmittel verstärkt werden könnte: „Wir sollten da sehr vorsichtig sein.“ Für die Diagnostik von Lungenembolien hat er die DECT allerdings in Covid-19-PatientInnen bereits durchgeführt.

In PatientInnen mit sehr schwerem Krankheitsverlauf sind Veränderungen der peripheren Gefäße häufig. Für die weitere Einschätzung sind auch hier sind mehr Daten nötig.

Wie hilft die CT bei der PEEP-Beatmung?

In einigen wenigen Fällen unterstützt die CT den AnästhesistInnen beim Austarieren des richtigen Beatmungsdrucks. Dieses Vorgehen läuft in Sardanellis Abteilung bisher nur unter Studienbedingungen.

Multiorgan-Erkrankung Covid-19?

Man muss davon ausgehen, das Covid-19 eine systemische Erkrankung ist. Dies könnte die Rolle der Radiologen in der Diagnostik ausweiten.

Sardanelli berichtete von einem aktuellen Fall, bei dem Covid-19 die Komplikation einer Virusmyokarditis nach sich zieht – nach Abklingen der respiratorischen Symptome (Inciardi 2020). Sverzellati berichtete von Covid-19-Fällen mit Perikarditis oder Perikarderguss, wobei letzterer mild ausfällt.

Von einer Beteiligung der Nieren und des Gehirns ist ebenfalls auszugehen.

Weitere Fragen

Viele Covid-19-Todesfälle betreffen PatientInnen mit Vorerkrankungen – wie bedeutsam ist Multimorbidität?

Komorbiditäten sind der Hauptgrund für die Covid-19-Todesfälle. Sardanelli unterfütterte dies mit aktuellen Daten aus Italien: 52% der an Covid-19 Verstorbenen hatten drei Grunderkrankungen, 25% zwei und 21% eine Komorbidität. 88% aller Verstorbenen litten also an mindestens einer Grunderkrankung.

Thorax-CT vor einer Bauch-OP: Ja oder nein?

„Ich habe letzte Woche gesagt, dass ich das nicht für nötig halte, aber ich habe meine Meinung geändert“, sagte Sverzellati. Sein Institut führt die Thorax-CT jetzt auch vor Bauch-OPs durch. Die Indikation wird im Verlauf der Covid-19-Pandemie zunehmen – auch zum Schutz der OperateurInnen.

Ist eine mediastinale Lymphadenopathie ein Hinweis auf Covid-19?

Die mediastinale Lymphadenopathie tritt meist bei multimorbiden PatientInnen auf. Sie ist kein Zeichen für Covid-19.

Ist eine mediastinale Lymphadenopathie Hinweis auf eine bakterielle Superinfektion?

Nein. Leitend ist hier der klinische Verdacht.

Referenz

Inciardi RM et al.
Cardiac Involvement in a Patient With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
JAMA Cardiol 2020; Published online March 27, 2020
https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.1096

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