CT 2020 Garmisch – Rolle der CT beim Schlaganfall

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CT 2020 Garmisch – Rolle der CT beim Schlaganfall

Die Computertomographie spielt in der Schlaganfall-Diagnostik eine wichtige Rolle. Sie hilft bei Diagnostik und Therapieentscheidung.

• Präsentationstag:

  23.01.2020 0 Kommentare
• Autor:

  ch/ktg
• Sprecher:

  Wolfgang Kunz, LMU München
• Quelle:

  11. Internationales CT-Symposium Garmisch

Schlaganfall – Definition und Ätiologie

Der zerebrale Schlaganfall ist ein akutes Geschehen. Auslöser ist meist eine Ischämie (87%), verursacht beispielsweise durch Gefäßstenosen oder Thromboembolien. Hämorrhagische Ursachen sind dagegen seltener (13%).

Wann ist welches CT-Verfahren indiziert?

Schlaganfalldiagnostik und Therapieempfehlungen entwickeln sich kontinuierlich. Daher müssten Leitlinien zur Schlaganfalldiagnostik eigentlich jährlich aktualisiert werden, sagte Wolfgang Kunz, Ludwig-Maximilians-Universität München.

Allein mit der klinischen Untersuchung kann nicht zwischen ischämischer und hämorrhagischer Genese unterschieden werden. Die Bildgebung spielt daher in der Akutdiagnostik und bei der Therapieentscheidung eine entscheidende Rolle.

Weiterhin Standard für den Blutungsausschluss ist die native CT.

Eine i.v.-Lyse ist indiziert, wenn das Auftreten der ersten Symptome nicht länger als 4,5 Stunden zurückliegt. „Dann reicht Ihnen die native CT“, so Kunz.

Zu den radiologischen Früh-Zeichen in der nativen CT gehören:

• hyperdenses Arterienzeichen als Hinweis auf einen intravasalen Thrombus
• Insuläres Ribbon-Zeichen – typischerweise subkortikal
• evidenzbasierter Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) mit Unterteilung des Mediastromgebiets in zehn Regionen (Barber et al., Lancet 2000)

Ist der Startzeitpunkt der Symptome unklar oder liegt er mehr als 4,5 Stunden zurück, lässt sich mittels CT-Perfusion die Ausdehnung des Infarktkerns – ein wichtiges Kriterium zur Einschätzung des Therapieerfolgs – genauer bestimmen.

Soll die Indikation zur Thrombektomie überprüft werden, kommen zusätzlich CT-Angiographie (CTA) und, abhängig vom Zeitfenster, auch die CT-Perfusion zum Einsatz.

Auf die CT-Protokolle ging Kunz nicht näher ein, nannte aber einige entscheidende Parameter wie:

• 5 mm Rekonstruktionen
• standardisierte Fenstereinstellung, z.B. Center/Width = 40/40
• CTA von Aortenbogen bis Vertex, Beurteilung auf dünnen MPRs

Bei der Differentialdiagnostik eines akuten Schlaganfalls müssen Erkrankungen wie Herpes-Enzephalitis, Raumforderungen und epileptische Anfälle ausgeschlossen werden.

CT-Angiographie

Die CTA liefert Hinweise auf

• Art des Verschlusses, z.B. embolisch vs. sklerotisch, total vs. partiell, Dissektion
• Emboliequelle (z.B. Vorhofthrombus, Gefäßstenose)
• Kollateralisierung (Zhang, Eur J Neur 2018)

Soll lysiert werden, gelte es nur die Lage des Verschlusses herauszufinden, so Kunz. Für die Lyse-Indikation sei es unerheblich, wie lang ein Verschluss ist, „obwohl die Lyse bei längeren Verschlüssen häufig weniger erfolgreich ist“, wie Kunz ergänzte.

CT-Perfusion

Mittels CT-Perfusion lässt sich irreversibel geschädigtes Gewebe (Infarktkern) genauer von reversibel geschädigtem Hirnparenchym (Penumbra) abgrenzen.

Bei geplanter i.v.-Lyse und Symptombeginn vor 4,5-7 Stunden spricht ein Infarktkernvolumen in der CT-Perfusion von unter 70 ml für die Lyse.

Bei Thrombektomie-Indikation gewinnt die CT-Perfusion im Zeitfenster nach mehr als sechs Stunden an Bedeutung.

Vor allem weniger Erfahrene, beispielsweise im Nachtdienst, fühlten sich mit der CT-Perfusion sicherer in ihrer Diagnostik, erklärte Kunz. „Den größten Mehrwert der Perfusion sehe ich aber bei der Differentialdiagnostik.“

Beim Schlaganfall auftretende, ipsilaterale, zerebelläre oder kontralaterale thalamische Minderdurchblutungen können in der CT-Perfusion als Kleinhirninfarkte fehlinterpretiert werden (Kunz et al. J Cereb Blood Flow Metabol. 2017). Die tatsächliche Ursache dafür sind jedoch reaktive, nicht-ischämische Hypoperfusionen in funktionell verknüpftem Hirngewebe, die so genannte (gekreuzte) Diaschisis.

Ausblick

Auch in die CT-Diagnostik des Schlaganfalls wird die künstliche Intelligenz (KI) Einzug halten, so Kunz. Die automatisierte ASPECTS-Erhebung sei ein Beispiel für KI-Anwendungen in der Schlaganfalldiagnostik.