MR-Angiographie beim diabetischen Fußsyndrom
Diabetische Gefäßerkrankungen sind eine diagnostische und therapeutische Herausforderung. Mit der MR-Bildgebung lassen sich Gefäße am Unterschenkel gut beurteilen.
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Präsentationstag:17.01.2019 0 Kommentare
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Autor:ch/ktg
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Sprecher:Karl-Friedrich Kreitner, Universitätsmedizin Mainz
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Quelle:Internationales MRT Symposium 2019
Diabetes gehört zu den Volkskrankheiten. In Deutschland sind rund acht Millionen manifest oder latent erkrankt. „Manche wissen gar nichts von ihrem Diabetes“, erklärte Karl-Friedrich Kreitner von der Universitätsmedizin Mainz. Die diabetischen Gefäßveränderungen sind relevante Komplikationen der Erkrankung. 2015 wurden fast 55.600 Unterschenkel amputiert, mehr als die Hälfte wegen diabetischer Angiopathien (Spoden et al. 2019).
Eine enge interdisziplinäre Betreuung scheint mit niedrigeren Amputationsraten einher zu gehen (Paisley et al. 2016). „Das könnte uns etwas optimistisch stimmen“. Trotzdem: Das diabetische Fußsyndrom bleibt eine diagnostische und therapeutische Herausforderung.
Makroangiopathie
Die Gefäßdarstellung der unteren Extremitäten sollte nicht am Knie aufhören. Die Gefäßsituation im Unterschenkel und Fußbereich liefert wichtige Informationen zu Kollateralen und dem Abstrom.
„Gerade an den Unterschenkeln können Sie schlechte Gefäßverhältnisse finden, obwohl die Oberschenkel noch intakt sind“, so Kreitner (Schmitt et al. 2005). Trotz stark stenosierter Unterschenkel-Gefäße können die Gefäße im Fußbereich noch intakt sein und über einen ausreichenden Abstrom in den Arcus plantaris verfügen –
eine wichtige Information für revaskularisierende Maßnahmen.
Es gibt verschiedene MR-Techniken, um Unterschenkelgefäße möglichst überlappungsfrei darzustellen. Kreitner nannte als Beispiele:
- Zuerst die Unterschenkel-Arterien akquirieren
- Den Fokus auf die pedalen Gefäße legen
- Kontrastmittel geben. „Damit lassen sich pedal mehr Gefäße detektieren.“
Die kontrastmittelverstärkte MRA ist der digitalen Subtraktionsangiographie (DSA) bei der Darstellung pedaler Gefäße überlegen (Kreitner et al. 2000). Die diagnostische Genauigkeit liege bei über 90%, so Kreitner. „Das ist kein Fake, was wir da sehen, das ist wirklich da.“
Als MR-Technik ohne Kontrastmittel, mit denen sich die Gefäße am Unterschenkel darstellen lassen, nannte Kreitner die Flow-Sensitive Dephasing Steady-State Free Precession (FSD-SSFP) Frequenz (Liu et al. 2014). „Damit bekommen Sie ebenfalls eine gute Bildqualität“. Die Signal- und Kontrast-zu-Rausch-Verhältnissen seien sogar besser als beider MRT mit Kontrastmittel (Zhang et al. 2015).
„Schauen Sie sich auch die Spätaufnahmen an, um Entzündungen und Amputationsdemarkierungen zu detektieren“, ergänzte Kreitner.
Mikroangiopathie
Zur Bildgebung kleiner Gefäße gibt es heute noch kaum Daten. In der eigenen Abteilung habe man früher intravasales Kontrastmittel verwendet, aber heute sei keine solche Substanz mehr auf dem Markt.
Als Alternative nannte Kreitner die SR-Turbo-FLASH Sequenz mit wenig Kontrastmittel, vier Schichten und einer zeitlichen Auflösung von 700ms.
Als vielversprechendes Verfahren nannte Kreitner die Perfusions-MRT. Er stellte hierzu die Ergebnisse von Edalati et al. vor: Die Perfusionsreserve nach Muskelarbeit war bei Menschen mit Diabetes deutlich geringer als bei Nichterkrankten, wohingegen sich vor Muskelarbeit keine signifikanten Unterschiede erkennen ließen.
Fazit
Die MR-Angiographie ist ein wichtiger Bestandteil in der Diagnostik. Diabetische Gefäßveränderungen sind ein multifaktorielles Geschehen.
Die MRA hilft das diabetische Fußsyndrom richtig einzuschätzen und liefert wichtige Informationen, ob revaskularisierende Interventionen erfolgversprechend sind und auf welcher Höhe gegebenenfalls amputiert werden sollte.
Ein Zuhörer fragte nach der am besten geeigneten Spule für die Darstellung pedaler Gefäße. Die herkömmlichen peripheren Spulen seien dafür nicht geeignet, antwortete Kreitner. „Wir verwenden in solchen Fällen eine Kopfspule.“
Referenzen
Edalati M et al.
Intravenous contrast‐free standardized exercise perfusion imaging in diabetic feet with ulcers
JMRI 2018
Kreitner KF et al.
Diabetes and Peripheral Arterial Occlusive Disease. Prospective Comparison of Contrast-Enhanced Three-Dimensional MR Angiography with Conventional Digital Subtraction
AJR 2000;174: 171-179
Liu X et al.
Unenhanced MR Angiography of the Foot: Initial Experience of Using Flow-Sensitive Dephasing–prepared Steady-State Free Precession in Patients with Diabetes
Radiology 2014
Paisey RB et al.
Prediction of protective sensory loss, neuropathy and foot ulceration in type 2 diabetes
BMJ Open Diabetes Research & Care
Schmitt R et al.
Comprehensive MR angiography of the lower limbs: a hybrid dual-bolus approach including the pedal arteries
European Radiology 2005;15(12)2513–24
Spoden M et al.
Amputation rates of the lower limb by amputation level – observational study using German national hospital discharge data from 2005 to 2015
BMC Health Services Research201919:8
Zhang N et al.
Non-Contrast Enhanced MR Angiography (NCE-MRA) of the Calf: A Direct Comparison between Flow-Sensitive Dephasing (FSD) Prepared Steady-State Free Precession (SSFP) and Quiescent-Interval Single-Shot (QISS) in Patients with Diabetes
PLOS ONE 2015
