MR-Symposium 2021 – Kardiomyopathien in der Herz-MRT

MR-Symposium 2021 – Kardiomyopathien in der Herz-MRT

Die Herz-MRT kann zwischen ischämischer und nicht-ischämischer Kardiomyopathie differenzieren. Sie liefert unerlässliche Informationen für die Einschätzung der Prognose und für die Indikationsstellung zur Revaskularisierung.

  • Präsentationstag:
    22.01.2021 0 Kommentare
  • Autor:
    mh/ktg
  • Sprecher:
    Felix Meinel, Universität Rostock
  • Quelle:
    MR-Symposium 2021

Hauptaussagen

  1. Bei PatientInnen mit unklarer Herzinsuffizienz differenziert die MRT zwischen ischämischer und nicht-ischämischer Genese.
  2. Bei ischämischer Kardiomyopathie spielt die MRT für die Indikation zur Revaskularisierung eine wichtige Rolle – hinsichtlich a) des Nachweises einer belastungsinduzierten Ischämie in der Stress-Perfusion und b) der transmuralen Ausdehnung von Narben im Late Enhancement.
  3. Bei nicht-ischämischen Kardiomyopathien differenziert die MRT verschiedene Phänotypen und Ätiologien.
  4. Bei nicht-ischämischen Kardiomyopathien hat das Late Enhancement hohen prognostischen Wert.
  5. Neuere quantitative Verfahren wie das T1-Mapping sind für die Diagnostik myokardialer Speichererkrankungen hilfreich.

Differenzierung zwischen ischämischer und nicht-ischämischer Kardiomyopathie

Die MRT erlaubt die Abgrenzung zwischen ischämischen und nicht-ischämischen Kardiomyopathien. Felix Meinel, Universität Rostock, nannte dafür einige Grundregeln:

  • Infarktnarben betreffen immer die innere Wandschicht.
  • Narben in der Mitte oder äußeren Schichten des Myokards sind keine ischämischen Narben.
  • Ischämische Narben sind einem arteriellen Stromgebiet zuordenbar.
  • Eine zirkuläre Narbe ist nicht ischämisch.

Ischämische Kardiomyopathie – Vitalitätsdiagnostik

Für die Vitalitätsdiagnostik ist primär das Late Enhancement zu betrachten.

Es ist beim chronischen Infarkt ausschlaggebend, um zu entscheiden, ob eine Revaskularisierung möglich ist. Hier ist vor allem die transmurale Ausdehnung des Infarkts wichtig: Sind 50% der Wanddicke nicht infarziert, besteht die Chance auf einen funktionelle Verbesserung nach Revaskularisierung. Weniger als 50% nicht-infarzierter Wanddicke reichen für eine funktionelle Verbesserung nicht mehr aus (Kim 2000).

Ischämische Kardiomyopathie – Ischämiediagnostik

Die MR-Stressperfusion dient als Primärdiagnostik der KHK: Hat der Patient eine (relevante) KHK? Ist die angiographisch oder CT-angiographisch nachgewiesene Koronarstenose tatsächlich hämodynamisch relevant? Die Dynamik der Kontrastmittel-Anflutung unter Adenosin oder dem elektiven Adenosinrezeptor-Agonist Regadenoson gibt darüber Auskunft.

Ischämische Kardiomyopathie – Komplikationen nach PCI

Die MRT ist außerdem in der Lage, Komplikationen nach perkutaner transluminaler Coronarangioplastie (PCI) darzustellen. Meinel zeigte Bilder eines in der MRT gut darstellbaren Thrombus nach PCI. Sie wurden mit der gleichen Sequenz wie das Late Enhancement aufgenommen, aber mit hoher Inversionszeit (TI=500-600ms) kurz (2-3 min) nach Kontrastmittelgabe. Gesundes Myokard zeigte sich hellgrau, der Thrombus war dunkel – und damit gut vom Myokard differenzierbar.

Dilatative Kardiomyopathie – Prognostischer Wert der MRT

Hier stellen sich zwei grundsätzliche Fragen, die die MRT beantwortet:

  1. Bei großem linken Ventrikel und Herzinsuffizienz: Ist die Kardiomyopathie ischämisch, nicht-ischämisch, oder handelt es sich um ein Mischbild? Die Antwort hilft bei der Einschätzung der Prognose.
  2. Ist der Patient gefährdet, einen plötzlichen Herztod zu erleiden?

Die Fibrosierung in den mittleren Wandschichten ist hier prognostisch relevant. Bei 30% der PatientInnen mit dilatativer Kardiomyopathie sind die mittleren Wandschichten fibrosiert. Diese Fibrosierung ist ein Prädiktor für erhöhte Mortalität und häufigere Hospitalisierung aufgrund kardiovaskulärer Ursachen (Assomull 2006). Auch das Risiko für plötzlichen Herztod und ventrikuläre Tachykardie steigt deutlich (Hazard Ratio 5,2).

Hypertrophe Kardiomyopathien

Hier lauten die primären Fragen:

  1. Hat der Patient mit hypertrophiertem linken Ventrikel tatsächlich eine hypertrophe Kardiomyopathie?
  2. Liegt eine Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts (LVOT) vor?

Die MRT grenzt ab zur physiologischen Hypertrophie, z.B. dem Sportlerherz und zu Speichererkrankungen wie Amyloidose oder M. Fabry.

Meist findet sich flächiges Enhancement im Bereich des hypertrophen Myokards. Im linksventrikulären Ausflusstrakt kommt es zu einer deutlichen Flussbeschleunigung.

Dieser „Jet“ kann zum SAM (systolic anterior motion) Phänomen führen: In der Systole zieht die hohe Blutflussgeschwindigkeit die Mitralklappe in den linksventrikulären Ausflusstrakt, was sich klinisch in einer Mitralinsuffizienz manifestiert.

Das Late Enhancement (LE) ist für die prognostische Einschätzung hypertropher Kardiomyopathien hoch relevant (Chan 2014): Je mehr Herzgewebe (in % des Gesamtgewebes) LE aufweist, desto höher ist das Risiko für den plötzlichen Herztod – das gilt auch für PatientInnen, die sonst der Niedrigrisikogruppe zugeordnet werden. Das Ausmaß des LE ist auch ein Prädiktor für die Entwicklung des Endstadiums der hypertrophen Kardiomyopathie mit systolischer Dysfunktion.

Konzentrische Hypertrophien – Kardiale Amyloidose

Findet sich im Herzecho eine konzentrische Hypertrophie, liegt der Verdacht auf eine hypertrophe Kardiomyopathie oder einer Speichererkrankung nahe. Hier hilft T1-Mapping weiter. Diese quantitative Technik erlaubt die pixelweise Messung myokardialer T1-Relaxationszeiten. Meinel nannte für seine Institution einen Normwert von 1050ms – in einem Patientenbeispiel lag der Wert mit 1300ms deutlich darüber. Die Patientin hatte eine kardiale Amyloidose bei Multiplem Myelom.

Konzentrische Hypertrophien – Sarkoidose

Bei der kardialen Manifestation der Sarkoidose geht es vor allem darum, überhaupt an die Diagnose zu denken. Es zeigt sich ein fleckiges subepikardiales und zum Teil intramurales Late Enhancement. „Das darf man nicht übersehen, denn das ist die Indikation für eine ICD-Implantation“, unterstrich Meinel. Ohne ICD (implantierbarer Kardioverter/Defibrillator) besteht ein hohes Risiko für einen plötzlichen Herztod.

Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVC) 

Die Rolle der MRT in der Diagnostik ist zuarbeitend – die MRT ist nur ein Baustein für die Diagnostik, die sich aus Major- und Minor-Kriterien zusammensetzt (Marcus 2010). „Wir können nur sagen: liegt ein Major- oder Minor-Kriterium vor“, so Meinel.

Referenzen

Assomull AG et al. Cardiovascular magnetic resonance, fibrosis, and prognosis in dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2006;48(10):1977-85.

Chan RH et al. Prognostic value of quantitative contrast-enhanced cardiovascular magnetic resonance for the evaluation of sudden death risk in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 2014 Aug 5;130(6):484-95.

Kim RJ et al. The use of contrast-enhanced magnetic resonance imaging to identify reversible myocardial dysfunction. N Engl J Med. 2000;343(20):1445-53

Marcus FI et al. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: proposed modification of the task force criteria. Circulation. 2010;121(13):1533-41.

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