MR-Symposium 2021 – Klappenerkrankungen in der Herz-MRT

MR-Symposium 2021 – Klappenerkrankungen in der Herz-MRT

Die Herz-MRT ist zurzeit die beste Methode, um den Outcome von PatientInnen mit Herzklappenfehlern vorherzusagen.

  • Präsentationstag:
    22.01.2021 0 Kommentare
  • Autor:
    kf/ktg
  • Sprecher:
    Bernd Wintersperger, Universität Toronto
  • Quelle:
    MR-Symposium 2021

Im Lauf der letzten Jahrzehnte hat sich die Mortalität durch Klappenerkrankungen verändert:

  • Linksherz-Klappenerkrankungen stehen immer mehr im Vordergrund.
  • Die Mortalität durch rechtsseitige Klappenerkrankungen fällt mit 3-4% aller Fälle gering aus – dahinter stecken meist kongenitale Herzerkrankungen.
  • Die Mortalität durch rheumatische Herzklappenerkrankungen hat in Populationen mit hohem Einkommen abgenommen. In Populationen mit niedrigem Einkommen sind sie weiterhin hoch.

Häufige Symptome und Erkrankungen

Die mäßig- und hochgradige Mitralklappeninsuffizienz ist häufig, aber klinisch oft unauffällig.
Klinisch wichtig dagegen sind kalzifizierte Aortenklappen und daraus entstehende Stenosen. Sie nehmen mit dem Alter zu: Liegt die Prävalenz von Aortenklappenstenosen im 6. Lebensjahrzehnt noch bei unter 0,2%, finden sich bei rund 10% der über 80-Jährigen.

Bei jüngeren PatientInnen sind meist angeborene Fehlbildungen das Problem, beispielsweise eine bikuspide Aortenklappe, die statt aus drei nur aus zwei Taschenklappen besteht und zu schnellerem Verschleiß des Klappenapparats führt.

Überlegungen für die MRT

Für die MR-Bildgebung resultieren daraus drei Fragestellungen, nämlich die nach

  1. der Klappenmorphologie: Sie beantwortet die Frage, ob eine Anomalie kongenital oder erworben ist.
  2. der Klappenfunktion, v.a. bei Stenosen, und deren Auswirkung auf Vorhof und Herzkammer
  3. durch die Klappenerkrankung bedingter Sekundärerkrankungen, z.B. Veränderungen des Myokards mit nachfolgender Arrhythmie.

Therapie-Entscheidungen beziehen den Schweregrad der Klappenerkrankung sowie Ventrikelvolumen und Herzfunktion mit ein. Bisher stützen sich die Leitlinien vor allem auf das Herzecho. Dies birgt allerdings ein Problem: Mit Vergrößerung des Ventrikels sind die Messungen, die das Herzecho linear vornimmt, nicht mehr repräsentativ. „Beim Herzecho ist die Einschätzung in Bezug auf das ventrikuläre Remodeling myokardialer Veränderungen limitiert – da kann die MRT mehr“, so Bernd Wintersperger, Universität Toronto, Kanada.

Klappeninsuffizienzen lassen sich direkt mit der Phasenkontrast-MRT (PC-MRT) messen oder indirekt über auffällige Messwerte der Auswurffraktionen.

MR-Parameter bei Mitralklappeninsuffizienz

Nur rund ein Drittel aller PatientInnen mit schwerer Mitralklappeninsuffizienz entwickeln innerhalb von fünf Jahren klinische Symptome. Welche prognostischen Indikatoren zu einer besseren PatientInnenstratifizierung und womöglich frühzeitigeren Therapie führen, ist bisher unklar. Für eine Outcome-Prognose eignet sich die MRT besser als das Herzecho (Myerson 2016): Während das Herzecho kaum Möglichkeiten der Differenzierung bietet, liefert die MRT mit dem linksventrikulären enddiastolischen Volumenindex (LVEDVI) ein deutlich besseres Kriterium. Der Cut-Off für den LVEDVI liegt bei 100 ml/m2. LVEDVI-Werte ³100 ml/m2 bedeuten, dass die 5-Jahres-Überlebensrate ohne OP bei 48% liegt, bei Werten <100 ml="" m="" sup="">2 rangiert sie bei 90%. Eine Regurgitationsfraktion £40% spricht für einen guten Outcome, >50% für einen schlechten. Allerdings sind in diesem Bereich noch weitere klinische Studien nötig, forderte Wintersperger.

MR bei Aortenklappeninsuffizienz

Bei signifikanter Aortenklappeninsuffizienz (AI) steht mit der kardiovaskulären MRT (CMR) eine Möglichkeit zur Verfügung, die Insuffizienz zu quantifizieren: Der Cut-Off für die Regurgitations-Fraktion liegt bei 33%. 85% der PatientInnen mit Werten über 33% müssen sich einer OP unterziehen. Die so ermittelte hochgradige AI ist mit der Entwicklung von Symptomen und anderen OP-Indikationen vergesellschaftet. Die quantitative CMR ist genauer als der vorher übliche Parameter Ventrikelvolumen (Myerson 2012).

Eine weitere Studie nutzt bei PatientInnen mit chronischer AI den holodiastolischen retrograden Flow (HRF) als Differenzierungsparameter für den Outcome: Die Präsenz eines HRF spricht für eine signifikante AI und eine schlechtere Prognose als ohne HRF (Kammerlander 2019).

Weitere Parameter

Volumenbestimmung ist aber nicht alles. Wintersperger wies auch auf folgende Zusammenhänge hin:

  • Eine Myokardfibrose tritt häufig (88%) bei jungen Erwachsenen mit Mitralklappenprolaps und plötzlichem Herztod auf.
  • Die Prävalenz einer Myokardfibrose ist bei PatientInnen mit Mitralklappenprolaps höher als bei PatientInnen ohne Mitralklappenprolaps.
  • Arrhythmien kommen häufig bei PatientInnen mit„Mitral annular Disjunction“ (MAD) vor. Darunter versteht man eine bindegewebige Dehiszenz zwischen dem kompakten linksventrikulären Myokard und dem Mitralklappenanulus. Das Bindegewebe ersetzt anulusnah das Myokard. Die Arrhythmie ist unabhängig davon, ob ein Mitralklappenprolaps (MVP) vorliegt.

Fazit

  • Die Herz-MRT bestimmt den Schweregrad von Klappeninsuffizienzen genauer als andere Verfahren.
  • Die MRT PatientInnen-Outcomes besser vorhersagen als andere Verfahren. „Was wir jetzt noch brauchen, sind prospektive klinische Studien, um den optimalen Zeitpunkt für die therapeutische Intervention zu bestimmen“, so Wintersperger.
  • Nicht nur funktionelle Konsequenzen des Klappenfehlers sind zu betrachten – auch Myokardveränderungen müssen in die Diagnostik einbezogen werden.

Referenzen

Kammerlander AA et al. Diagnostic and Prognostic Utility of Cardiac Magnetic Resonance Imaging in Aortic Regurgitation. JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12(8 Pt 1):1474-83

Myerson SG et al. Determination of Clinical Outcome in Mitral Regurgitation With Cardiovascular Magnetic Resonance Quantification. Circulation 2016;133(23):2287-96

Myerson SG et al. Aortic regurgitation quantification using cardiovascular magnetic resonance: association with clinical outcome. Circulation 2012;126(12):1452-60.

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