RadiologiekongressRuhr – Bildgebende Diagnostik der akuten Pankreatitis

RadiologiekongressRuhr – Bildgebende Diagnostik der  akuten Pankreatitis

Die Bildgebung kommt erst ins Spiel, wenn die klassischen klinischen Merkmale fehlen. Die CT-Befunde müssen immer im Kontext mit der Symptomdauer interpretiert werden.

  • Datum:
    06.12.2017 1 Kommentare
  • Autor:
    ch/ktg
  • Sprecher:
    Johannes Weßling, Clemenshospital, Münster
  • Quelle:
    RadiologiekongressRuhr
Am häufigsten, in 60% der Fälle, wird die akute Pankreatitis durch eine Cholelithiasis ausgelöst. Bei 20-30% ist hoher Alkoholkonsum die Ursache.
Eine akute Pankreatitis liegt vor, wenn die Klinik passt – das Symptom sind Bauchschmerzen – und die Serum-Lipase mindestens 3-fach erhöht ist. „Wenn sie diese beiden Merkmale haben, brauchen Sie keine Bildgebung“, sagt Johannes Weißling vom Clemenshospital in Münster.

Stadieneinteilung

In der Frühphase (= 1. Woche nach Symptombeginn) unterscheidet man drei Stadien (modifiziertes Marshall-Scoring):
  1. Mild = kein Organversagen
  2. Moderat = Organversagen besteht weniger als 48 Stunden
  3. Schwer = Organversagen dauert länger als 48 Stunden
„Merken Sie sich, dass das CRP erst nach 48 bis 72 Stunden prädiktiv ist“, ergänzt Weßling.  

In der Spätphase (ab 2. Woche nach Symptombeginn) entscheiden die MRT-Befunde, ob es sich um eine interstitiell-ödematöse oder eine nekrotisierende Pankreatitis handelt.

Die interstitiell-ödematöse Pankreatitis ist mit 65-85% die häufigste Form. Sie ist charakterisiert durch akute peripankreatische Flüssigkeitsansammlungen (APFC). Die APFC kapseln sich innerhalb von vier Wochen ab, es entstehen Pseudozysten. Nekrosen entwickeln sich nicht.
Zu einer nekrotisierenden Pankreatitis kommt es in rund 15% der Fälle. Die Nekrosen entwickeln sich parenchymal und/oder peripankreatisch. Weßling warnt: „Machen Sie das CT nicht zu früh, sonst können Sie falsch liegen mit Ihrer Klassifikation“. Erst nach 72 Stunden kann die Bildgebung die beiden Formen sicher differenzieren.
Innerhalb von vier Wochen zeigen sich bei der nekrotisierenden Form so genannte Walled off necrosis (WON). Es handelt sich dabei um Fettnekrosen. „Die drainieren Sie nicht, sondern lassen Sie erst einmal in Ruhe. Erst, wenn es zu einer sekundären Liquidierung kommt, kann eine Drainage sinnvoll werden“, erklärt Weßling.

Prognose

Bei der milder Pankreatitis liegt die Mortalität lediglich bei rund 1%. Bei der nekrotisierenden Form ist die Quantifizierung der Nekrosen notwendig, mit folgender Einteilung: < 30%, 30-50% oder > 50%.  
Ab der 2. Woche kann auch der CT Severity Index zur Beurteilung des Schweregrades der Erkrankung hinzugezogen werden. In diesen gehen die Ausdehnung der Entzündung sowie die Nekrosefläche ein. Maximal können 10 Punkte erreicht werden. Je schwerer die Verlaufsform, umso höher die Punktzahl.

Fazit

Primär wird die Diagnose akute Pankreatitis klinisch gestellt. Eine CT sollte frühestens 72 Stunden nach Symptombeginn eingesetzt werden. Mit der Bildgebung kann die interstitiell-ödematöse von der nekrotisierenden Form abgegrenzt werden. Je mehr Nekrosen vorhanden sind, umso schlechter wird die Prognose.

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