Jahresrückblick: Die wichtigsten Papers zur kardiovaskulären CT und MRT
Die wichtigsten Studien des Vorjahres in Sachen kardiovaskulärer Bildgebung mit CT und MRT benennt diese Review vom November 2021.
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Datum:14.02.2022 0 Kommentare
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Journal:Radiology 2021; 301:263–77
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Titel:Cardiovascular CT and MRI in 2020: Review of Key Articles
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Autor:Gulsin GS et al.
Zur Originalstudie
Koronare Herzkrankheit (KHK)
Die ISCHEMIA Studie (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches) von Maron et al. liefert weitere Evidenz für die koronare CT-Angiographie als Verfahren der Wahl für die Diagnostik von
- PatientInnen mit stabiler KHK und
- Hinweisen auf eine moderate oder schwere Ischämie unter Belastung.
Anhand der koronaren CTA sollte dann über eine invasive Angiographie entschieden werden.
Liegt tatsächlich eine stabile KHK mit moderater oder schwerer Ischämie im Belastungstest vor, gilt ein konservativer Ansatz mit optimaler medikamentöser Versorgung als Therapie der Wahl. Zu diesem Ergebnis kommen in der ISCHEMIA Studie. Die Revaskularisierung führte in dieser PatientInnengruppe zu keiner signifikanten Reduktion der Mortalität gegenüber der optimalen medikamentösen Versorgung.
Ischämie und nicht-obstruktive KHK
Ein nicht geringer Teil der PatientInnen mit Angina pectoris zeigt in der koronaren CTA keine Obstruktion der Koronargefäße. Dies ist in bis zu 50 Prozent der CTA-Untersuchungen der Fall. Schuijf et al. haben solche Fälle „nicht-obstruktiver KHK“ unter die Lupe genommen.
PatientInnen mit im CT nachgewiesener Ischämie und nicht-obstruktiver KHK zeigten im Vergleich zu PatientInnen ohne obstruktive Stenosen und mit normaler CT-Perfusion:
- ein höheres Gesamt-Plaque-Volumen,
- mehr positives Remodeling und
- eine höhere Last gering-anreichernder Plaques.
Eine rein mikrovaskuläre Angina pectoris ohne jegliche epikardiale KHK tritt also nur selten auf.
Schuijf et al. gehen davon aus, dass es sich bei den Ischämien mit nicht-obstruktiver KHK um ein früheres Stadium der Atherosklerose handelt als bei Ischämie-PatientInnen mit obstruktiver epikardialer KHK.
Die Studie unterstreicht den Wert der kardialen CT jenseits der detaillierten Darstellung der Koronargefäße: In ihr steckt wachsendes Potenzial für die Beurteilung der Plaque-Charakteristika und die Unterscheidung zwischen obstruktiver und nicht-obstruktiver KHK.
Koronar-Plaque versus Stenose
Eine schrittweise Zunahme kardialer Ereignisse im Zusammenhang mit
- zunehmendem Kalziumscore der Koronararterien und
- steigender Anzahl von Gefäßen mit obstruktiver KHK
haben Mortensen et al. beobachtet.
Zu ähnlichen Ergebnissen kommt auch eine nachträgliche Analyse der Daten der SCOT-HEART Studie (Scottish Computed Tomography of the Heart) von Williams et al.
Die Plaque-Belastung erweist sich als wichtigster Prädiktor für das Atherosklerose-Risiko von PatientInnen mit stabilem Thoraxschmerz. Ihre Messung lässt sich leicht in die klinische Befundung einer koronaren CTA mit aufnehmen, so Ayoub et al.
Unerkannter Myokardinfarkt (MI)
PatientInnen mit unerkanntem MI weisen zwar ähnliche kardiovaskuläre Risikofaktoren auf wie PatientInnen mit detektiertem MI, sie haben aber eine signifikant reduzierte linksventrikuläre Ejektionsfraktion und sind medikamentös seltener leitliniengerecht versorgt. Das beobachteten Antiochos et al. Interessanterweise wurden PatientInnen mit unerkanntem MI doppelt so häufig wegen Herzinsuffizienz hospitalisiert wie PatientInnen mit detektiertem MI.
Unerkannte MI dürften laut Antiochos et al. einhergehen mit:
- einer geringeren epikardialen Plaque-Belastung,
- gleichzeitig aber auch mit einer größeren Beteiligung kleiner Gefäße,
- verstärkter myokardialer Fibrose und
- Vorhofflimmern.
Kardiomyopathien
Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVC)
Die ARVC ist gekennzeichnet durch ventrikuläre Arrhythmie und charakteristische pathologische Befunde, inklusive Verlust an Herzmuskelzellen und Fibrose.
Um die PatientInnen zu identifizieren, die von einem implantierten Defibrillator (ICD) profitieren würden, schlagen Aquaro et al. einen kombinierten Ansatz aus kardialer MRT und dem 5-Jahres-ARVC-Score vor.
Zwei wichtige Ergebnisse der Studie lauten:
- Die Beurteilung von ventrikulärem Volumen, myokardialem Fett und Fibrose zusätzlich zur Ejektionsfraktion ist prognostisch relevant vor allem für PatientInnen mit linksventrikulärem Phänotyp.
- Bei PatientInnen mit unauffälligen kardialen MRT-Befunden kam es zu keinen kardialen Ereignissen.
Linksventrikuläre Non-Compaction Kardiomyopathie (LVNC)
Die Beziehung zwischen LVNC und starker sportlicher Betätigung scheint weder linear noch schrittweise zu verlaufen, so De la Chica et al. Allerdings zeigt sich bei den PatientInnen mit der intensivsten sportlichen Aktivität, dass bei genetischer Prädisposition das Durchbrechen einer Aktivitätsschwelle eine LVNC begünstigen kann. Das sollten RadiologInnen bei der kardialen MRT im Sinn behalten.
Myokarditis und Arrhythmien
Arrhythmien fallen bei akuter Myokarditis nicht signifikant stärker aus als bei PatientInnen mit einer früher durchgemachten Myokarditis. Das berichten Peretto et al. Aber bei PatientInnen mit Borderline-Myokarditis (ohne bioptische Hinweise auf Nekrose, aber mit signifikanten inflammatorischen Infiltraten) kann es zu malignen Arrhythmien kommen, selbst wenn die linksventrikuläre Ejektionsfraktion erhalten ist.
Die Ergebnisse sprechen dafür, dass es für unterschiedliche Arrhythmie-Subtypen jeweils typische Phasen der myokardialen Entzündung und charakteristische MRT-Befunde gibt.
Immuncheckpoint-Inhibitoren und Myokarditis
Seit die amerikanische Zulassungsbehörde FDA 2011 Immuncheckpoint-Inhibitoren für die Behandlung von Melanomen zugelassen hat, werden diese Substanzen zunehmend eingesetzt. Im Zusammenhang mit ihrem Einsatz tritt eine lymphozytäre Myokarditis gehäuft auf – eine Erkrankung mit einer Mortalitätsrate von 30-50%.
Ein internationales Register erfasst das Auftreten der Immuncheckpoint-Inhibitor-assoziierten Myokarditis in Europa, den USA und Kanada. Wichtige klinische und Bildgebungsbefunde haben Zhang et al. veröffentlicht.
Cave: Bei PatientInnen mit Verdacht auf Immuncheckpoint-Inhibitor-assoziierte Myokarditis sollte die MRT-Bildgebung später als vier Tage nach Einweisung erfolgen, um eine möglichst präzise Diagnostik zu erzielen.
Strukturelle Herzerkrankungen
Für die Planung einer TAVI (Aortenklappenersatz über Katheter) ist die kardiale CT inzwischen fest etabliert. Das gilt insbesondere für das anuläre Sizing, das Einschätzen möglicher Komplikationen wie Anulus-Verletzungen und Obstruktion der Koronarien, und das Bereitstellen koplanarer Projektionen für den Eingriff, so Blanke et al. Auch in der TAVI-Nachsorge hat die kardiale CT ihr Potenzial gezeigt.
Infektiöse Endokarditis
Mehrere Studien (Hryniewiecki et al., Habib et al., Ye et al.) unterstützen den Einsatz der kardialen CT bei PatientInnen mit infektiöser Endokarditis. Derzeit empfehlen die Leitlinien der European Society of Cardiology noch die transösophageale Echokardiographie (TEE) für alle PatientInnen, bei denen in der transthorakalen Echokardiographie (TTE) typische Auflagerungen (Vegetationen) nachgewiesen wurden, um eine perivalvuläre Beteiligung festzustellen.
Dies könnte sich angesichts der größeren Verfügbarkeit, der besseren Verträglichkeit und der hohen diagnostischen Genauigkeit zugunsten der CT ändern.
Biologische Aortenklappen-Prothesen
Die Rolle der kardialen CT zur Beurteilung der Degeneration bioprothetischer Aortenklappen dürfte angesichts der jüngsten Studien noch zunehmen. Für Populationen mit niedrigem Risiko belegen Mack et al., Leon et al. und Popma et al. die Nichtunterlegenheit und in einigen Fällen die Überlegenheit des Transkatheter-Aortenklappenersatzes (TAVI) gegenüber dem chirurgischen Klappenersatz.
Die klinische Bedeutung hypodenser verdickter Klappensegel ist nicht vollständig geklärt. Da sich die Klappenverdickung jedoch unter Antikoagulationstherapie zurückzubilden scheint (De Backer et al.), dürfte die kardiale CT bei allen PatientInnen zur Untersuchung der ersten Wahl werden, die nach einem Transkatheter-Aortenklappenersatz einen erhöhten Druckgradienten an der Aortenklappe entwickeln.Künstliche Intelligenz und maschinelles Lernen
Van Velzen et al. zeigen das Potenzial des maschinellen Lernens für robustes Kalziumscoring bei einer Vielzahl von CT-Protokollen für unterschiedliche PatientInnengruppen. Wenn es in die routinemäßige CT-Nachbearbeitung und Befundung integriert wird, könnte dies bei minimaler Unterbrechung der gewohnten Arbeitsabläufe die kardiovaskuläre Risikovorhersage bei zahlreichen PatientInnengruppen erheblich erweitern und den Einsatz kardioprotektiver Arzneimittel erleichtern.
Fairbairn et al. heben die wesentlichen Unterschiede in den KHK-Erscheinungsformen zwischen Männern und Frauen hervor und betonen die Notwendigkeit geschlechtsspezifischer Schwellenwerte für die FFRCT (die von der koronaren CTA abgeleitete fraktionelle Flussreserve).
Systemische Erkrankungen
Zirrhotische Kardiomyopathie
Den Einsatz der kardialen MRT bei der zirrhotischen Kardiomyopathie untersuchten Isaak et al. anhand der MRT von Leber und Herz. Wie schon frühere Arbeiten weist die Studie auf einen hohen Anteil kardialer Erkrankungen mit Anzeichen einer fokalen und diffusen Myokardfibrose und eines diffusen Myokardödems hin – vereinbar mit einer subklinischen Myokardentzündung bei fortgeschrittener Lebererkrankung.
CoViD-19
In einer umfassenden zweiteiligen Übersichtsarbeit beschreiben Revzin et al. die kardiovaskulären Manifestationen von CoViD-19. Dazu zählen Myokardläsionen, Arrhythmien, arterielle und venöse Thrombembolien, Myokarditis, Kardiomyopathie, kardiogener Schock und Herzstillstand.
Längerfristige kardiovaskuläre Folgeerscheinungen von CoViD-19 erforschten Puntmann et al.: In einer prospektiven Beobachtungsstudie untersuchten sie 100 PatientInnen nach überstandener CoViD-19-Erkrankung mittels kardialer MRT. Alle hatten sich von der akuten Erkrankung erholt, wiesen einen negativen Nasenabstrich auf und waren ohne kardiale Symptome. 78 Prozent der PatientInnen hatten dennoch anomale kardiale MRT-Befunde – unabhängig von Vorerkrankungen und CoViD-Verlauf. Häufigste Anomalie war eine Entzündung des Myokards.
Zum Bildgebungsprotokoll sollten T1- und T2-Mapping gehören, denn sie scheinen sensitiver und spezifischer für Myokardentzündungen zu sein als herkömmliche Parameter wie Kammervolumen und Auswurffraktion.Stellungnahmen und Leitlinien
Fulminante Myokarditis
Die fulminante Myokarditis ist durch eine plötzliche und schwere Entzündung des Myokards gekennzeichnet. Dies führt zu Untergang der Herzmuskelzellen, Ödem und kardiogenem Schock.
In ihrer Stellungnahme von 2020 (Kociol et al.) empfiehlt die American Heart Association für die Bildgebung die bei Myokarditis üblicherweise verwendeten Sequenzen. Dazu zählen T2-Sequenzen zur Ödembeurteilung, Late Gadolinium Enhancement (LGE) und frühe Enhancement-Ratios vor und nach Kontrastmittelgabe, die auf eine myokardiale Entzündung hinweisen.
Leitlinien-Update: Hypertrophe Kardiomyopathie
Die Leitlinien des American College of Cardiology und American Heart Association zur hypertrophen Kardiomyopathie wurden 2020 aktualisiert (Ommen et al.).
Update: Referenzwerte für die kardiale MRT, MRT-Protokolle, Nachbearbeitung und Indiktionen
Das Paper von Kawel-Boehm et al. enthält normale Referenzbereiche für eine Reihe kardialer MRT-Parameter, die der aktuellen Praxis der kardialen MRT entsprechen.
Auch die US-amerikanische Society for Cardiovascular Magnetic Resonance hat ihre Stellungnahmen zu Bildgebungsprotokollen (Kramer et al.), Nachbearbeitung (Schulz-Menger et al.) und klinischen Indikationen (Leiner et al.) aktualisiert.
Leitlinien-Update: Management von PatientInnen ohne persistierende ST-Strecken-Hebung
Die Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (Collet et al.) aus dem Jahr 2020 zur Behandlung akuter Koronarsyndrome bei PatientInnen ohne persistierende ST-Strecken-Hebung erweitern die Rolle der kardialen CT. Insbesondere wurde die koronare CTA als Alternative zur invasiven Angiographie aufgewertet zu einer Empfehlung für PatientInnen mit geringer bis mittlerer KHK-Wahrscheinlichkeit, wenn kardiales Troponin und/oder Elektrokardiographie normal oder nicht aussagekräftig sind.Referenzen
Antiochos P, Ge Y, Steel K, et al. Imaging of Clinically Unrecognized Myocardial Fibrosis in Patients With Suspected Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol 2020;76(8):945–957. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.06.063
Aquaro GD, De Luca A, Cappelletto C, et al. Prognostic Value of Magnetic Resonance Phenotype in Patients With Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2020;75(22):2753– 2765. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.04.023
Ayoub C, Erthal F, Abdelsalam MA, et al. Prognostic value of segment involvement score compared to other measures of coronary atherosclerosis by computed tomography: A systematic review and meta-analysis. J Cardiovasc Comput Tomogr 2017;11(4):258–267. https://doi.org/10.1016/j.jcct.2017.05.001
De Backer O, Dangas GD, Jilaihawi H, et al. Reduced Leaflet Motion after Transcatheter Aortic-Valve Replacement. N Engl J Med 2020;382(2):130–139. https://doi.org/10.1056/nejmoa1911426
Blanke P, Weir-McCall JR, Achenbach S, et al. Computed tomography imaging in the context of transcatheter aortic valve implantation (TAVI) /transcatheter aortic valve replacement (TAVR): An expert consensus document of the Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Cardiovasc Comput Tomogr 2019;13(1):1–20. https://doi.org/10.1016/j.jcct.2018.11.008
De la Chica JA, Gómez-Talavera S, García-Ruiz JM, et al. Association Between Left Ventricular Noncompaction and Vigorous Physical Activity. J Am Coll Cardiol 2020;76(15):1723–1733. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.08.030
Collet JP, Thiele H. The ‘Ten Commandments’ for the 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2020;41(37):3495–3497. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa624
Fairbairn TA, Dobson R, Hurwitz-Koweek L, et al. Sex Differences in Coronary Computed Tomography Angiography-Derived Fractional Flow Reserve: Lessons From ADVANCE. JACC Cardiovasc Imaging 2020;13(12):2576–2587. https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2020.07.008
Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 2015;36(44):3075–3128. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv319
Hryniewiecki T, Zatorska K, Abramczuk E, et al. The usefulness of cardiac CT in the diagnosis of perivalvular complications in patients with infective endocarditis. Eur Radiol 2019;29(8):4368–4376. https://doi.org/10.1007/s00330-018-5965-2
Isaak A, Praktiknjo M, Jansen C, et al. Myocardial Fibrosis and Inflammation in Liver Cirrhosis: MRI Study of the Liver-Heart Axis. Radiology 2020;297(1):51–61. https://doi.org/10.1148/radiol.2020201057
Kawel-Boehm N, Hetzel SJ, Ambale-Venkatesh B, et al. Reference ranges (“normal values”) for cardiovascular magnetic resonance (CMR) in adults and children: 2020 update. J Cardiovasc Magn Reson 2020;22(1):87. https://doi.org/10.1186/s12968-020-00683-3
Kociol RD, Cooper LT, Fang JC, et al. Recognition and Initial Management of Fulminant Myocarditis: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2020;141(6):e69–e92. https://doi.org/10.1161/cir.0000000000000745
Kramer CM, Barkhausen J, Bucciarelli-Ducci C, Flamm SD, Kim RJ, Nagel E. Standardized cardiovascular magnetic resonance imaging (CMR) protocols: 2020 update. J Cardiovasc Magn Reson 2020;22(1):17. https://doi.org/10.1186/s12968-020-00607-1
Leiner T, Bogaert J, Friedrich MG, et al. SCMR Position Paper (2020) on clinical indications for cardiovascular magnetic resonance. J Cardiovasc Magn Reson 2020;22(1):76. https://doi.org/10.1186/s12968-020-00682-4
Leon MB, Mack MJ, Hahn RT, et al. Outcomes 2 Years After Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients at Low Surgical Risk. J Am Coll Cardiol 2021;77(9):1149–1161. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.12.052
Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Balloon-Expandable Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med 2019;380(18):1695–1705. https://doi.org/10.1056/nejmoa1814052
Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, et al. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. N Engl J Med 2020;382(15):1395–1407. https://doi.org/10.1056/nejmoa1915922
Mortensen MB, Dzaye O, Steffensen FH, et al. Impact of Plaque Burden Versus Stenosis on Ischemic Events in Patients With Coronary Atherosclerosis. J Am Coll Cardiol 2020;76(24):2803–2813. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.10.021
Ommen SR, Mital S, Burke MA et al. 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2020 Dec 22;142(25):e558-e631. https://doi.org/10.1161/cir.0000000000000937
Peretto G, Sala S, Rizzo S, et al. Ventricular Arrhythmias in Myocarditis: Characterization and Relationships With Myocardial Inflammation. J Am Coll Cardiol 2020;75(9):1046–1057. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.01.036
Popma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Self-Expanding Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med 2019;380(18):1706–1715. https://doi.org/10.1056/nejmoa1816885
Puntmann VO, Carerj ML, Wieters I, et al. Outcomes of Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Patients Recently Recovered From Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol 2020;5(11):1265–1273. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.3557
Revzin MV, Raza S, Srivastava NC, et al. Multisystem Imaging Manifestations of COVID-19, Part 2: From Cardiac Complications to Pediatric Manifestations. RadioGraphics 2020;40(7):1866–1892. https://doi.org/10.1148/rg.2020200195
Revzin MV, Raza S, Warshawsky R, et al. Multisystem Imaging Manifestations of COVID-19, Part 1: Viral Pathogenesis and Pulmonary and Vascular System Complications. RadioGraphics 2020;40(6):1574–1599. https://doi.org/10.1148/rg.2020200149
Schuijf JD, Matheson MB, Ostovaneh MR, et al. Ischemia and No Obstructive Stenosis (INOCA) at CT Angiography, CT Myocardial Perfusion, Invasive Coronary Angiography, and SPECT: The CORE320 Study. Radiology 2020;294(1):61–73. https://doi.org/10.1148/radiol.2019190978
Schulz-Menger J, Bluemke DA, Bremerich J, et al. Standardized image interpretation and post-processing in cardiovascular magnetic resonance - 2020 update: Society for Cardiovascular Magnetic Resonance (SCMR): Board of Trustees Task Force on Standardized Post-Processing. J Cardiovasc Magn Reson 2020;22(1):19. https://doi.org/10.1186/s12968-020-00610-6
van Velzen SGM, Lessmann N, Velthuis BK, et al. Deep Learning for Automatic Calcium Scoring in CT: Validation Using Multiple Cardiac CT and Chest CT Protocols. Radiology 2020;295(1):66–79. https://doi.org/10.1148/radiol.2020191621
Williams MC, Kwiecinski J, Doris M, et al. Low-Attenuation Noncalcified Plaque on Coronary Computed Tomography Angiography Predicts Myocardial Infarction: Results From the Multicenter SCOT-HEART Trial (Scottish Computed Tomography of the HEART). Circulation 2020;141(18):1452–1462. https://doi.org/10.1161/circulationaha.119.044720
Ye W, Ren G, Zhong X, et al. ECG-gated CT in Aortic Perivalvular Abscess: Comparison with Transesophageal Echocardiography and Intraoperative Findings. Radiology 2020;297(2):334–341. https://doi.org/10.1148/radiol.2020200685
Zhang L, Awadalla M, Mahmood SS, et al. Cardiovascular magnetic resonance in immune checkpoint inhibitor-associated myocarditis. Eur Heart J 2020;41(18):1733–1743. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa051
mh/ktg
14.02.2022