RöKo Digital – Multiparametrische MRT: Befundung mit PI-RADS 2.1

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RöKo Digital – Multiparametrische MRT: Befundung mit PI-RADS 2.1

PI-RADS in der Version von 2019 richtig einsetzen, PSA-Wert und MRT im Zusammenhang betrachten: Wie das funktioniert, erläuterte Lars Schimmoeller, Oberarzt in der Radiologie am Uniklinikum Düsseldorf.

• Präsentationstag:

  08.10.2020 2 Kommentare
• Autor:

  mh/ktg
• Sprecher:

  Lars Schimmöller, Uniklinikum Düsseldorf
• Quelle:

  Röntgenkongress Digital 2020

„PI-RADS ist eine Richtlinie, aber kein Gesetz und auch keine Garantie für einen korrekten Befund“, so Lars Schimmöller. Das System dient der Orientierung, ob ein Befund auffällig ist oder nicht.

PSA – Prostataspezifisches Antigen

Der PSA-Wert korreliert mit der Wahrscheinlichkeit eines Prostatakarzinoms: So liegt die Wahrscheinlichkeit einer positiven Biopsie bei einem PSA > 10 ng/ml bei rund 50 %.

„Auch bei niedrigen PSA-Werten kann es Karzinome geben, aber darunter sind nur sehr wenige klinisch relevante“, so Lars Schimmöller, Radiologe am Uniklinikum Düsseldorf. Ein Cut-Off-Wert von 4 ng/ml für die Biopsieentscheidung hat sich als praktikabel erwiesen (Thompson IM et al. 2004).

PI-RADS 2.1 für Ausschluss/Nachweis klinisch signifikanter Karzinome

PI-RADS (Prostate Imaging Reporting & Data System) in der Version 2.1 beurteilt die Wahrscheinlichkeit eines signifikanten Prostatakarzinoms für jede einzelne Läsion.
Das System basiert auf der multiparametrischen (mp) MRT, bestehend aus:

• Diffusionsbildgebung (DWI)
• T2-gewichtete Bildgebung
• Dynamische kontrastverstärkte Bildgebung (DCE)

Daten der Uniklinik Düsseldorf aus den Jahren 2015-2019 von 785 Patienten mit Gleason-Score ≥3+4=7a zeigen:

• PI-RADS 2 und 3 besitzen einen sehr hohen negativen Vorhersagewert (NPV) zum Ausschluss klinisch signifikanter Prostatakarzinome
• PI-RADS 4 und 5 besitzen einen sehr hohen positiven Vorhersagewert (PPV) zum Nachweis klinisch signifikanter Prostatakarzinome

Als Referenzstandard galt die systematische und MR-gestützte Biopsie mit mindestens 16 Stanzen.

Was die MRT zum Ausschluss/Nachweis leistet

Unter den Patienten mit ≥ 4ng/ im Alter von 50-80 Jahren hilft die MRT

• bei 50% eine Biopsie zu vermeiden (hoher NPV) und
• für die anderen 50% die Biopsie zu indizieren (hoher PPV).

Bei 38% der biopsierten 50 Prozent wurde ein klinisch signifikantes Prostatakarzinom detektiert.

Varianz des positiven Vorhersagewerts

In einer Metaanalyse untersuchten Park et al. (J Urol 2020) die Wahrscheinlichkeit klinisch signifikanter Prostatakarzinome für jede PI-RADS-Kategorie: Unter den fünf PI-RADS-Graden zeigen PI-RADS 3 und 4 das größte Konfidenzinterval – also die größte Varianz. „Das bedeutet: In der klinischen Routine ist es schwerer, hier eine Meinung zu vertreten“, erläuterte Schimmöller.

Als Faktoren mit Einfluss auf den positiven Vorhersagewert nannte er

• Bildqualität der MRT
• Erfahrenheit in der Befundung
• Schwellenwert für die Biopsie (ab PIRAS 3 oder 4?)
• Biopsiemethode und -erfahrenheit
• Läsionsgröße und -lage. Je kleiner der Knoten und je größer die Prostata, desto schwerer ist der Knoten zu treffen.

Während die MRT ihre Stärken in der Karzinomdetektion hat, hat die PSA-Bestimmung ihren Wert vor allem in der Erkennung von Hyperplasien, aber geringeren Wert für die Prostatakarzinom-Detektion.

Für die korrekte Durchführung der mpMRT empfahl er die Lektüre des Technikteils von PI-RADS 2.1 des American College of Radiology (ACR), Sektionen I und IV. Hilfestellung für die Läsionsbefundung mit PI-RADS enthalten die Sektionen II, III, und IV.

Systematisch vorgehen beim PI-RADS-Befunden

• Schritt: anatomische Übersicht der Prostata (T2-Wichtung)
• Schritt: Durchsuchen der einzelnen Sequenzen
  • ADC (Diffusionskoeffizient aus der DWI)
  • Hohe b-Wert-Bilder
  • Kontrastmittel-Dynamik
• Schritt: Indexläsionen und auffälligste bzw. repräsentativste Areale auswählen

Erst am Ende wird der PI-RADS-Score vergeben. Dieses Vorgehen hilft zu vermeiden, etwas zu übersehen oder einen Befund falsch einzugruppieren.

Merkmale für die PI-RADS-Klassifizierung

• PI-RADS 1: Gleichmäßiges hyperintenses Signal. „Solange ein Knoten vollständig umkapselt ist, ist er auch als PI-RADS 1 zu kategorisieren“, so Schimmöller, „machen Sie daraus auch keine ‚Läsion’, um den Patienten nicht zu verunsichern.“
• PI-RADS 2: Lineare/keilförmige Hypointensität oder diffuse diskrete Hypointensität, meist mit unscharfen Rändern.
• PI-RADS 3: Heterogene Signalintensität oder nicht-umschriebene, rundliche moderate Hypointensität. „PI-RADS 3 sind kontrollbedürftig. Da können auch Prostatitiden dabei sein – die möchte ich im Verlauf sehen“, so Schimmöller.
  Verlaufskontrollen sollten bei PI-RADS 3 nach einem Jahr erfolgen. Wenn dann unverändert, nach zwei weiteren Jahren noch einmal. „Sollte doch ein Tumor dahinter stecken, sehen wir das spätestens nach ein bis zwei Jahren“, so Schimmöller. Schwere Entzündungen erholen sich erst über mehrere Jahre. Den Rückgang einer Prostatitis darzustellen sei aber nicht Aufgabe der Radiologie.
• PI-RADS 4: Fokale, auf die Prostata beschränkte Areale, unscharf begrenzt, maximaler Durchmesser < 1,5 cm. Differentialdiagnose in der peripheren Zone ist die Prostatitis, in der Übergangszone die stromale Hyperplasie.
• PI-RADS 5: Wie PI-RADS 4, aber mit Durchmesser ≥ 1,5 cm oder mit extraprostatischer Ausdehnung oder invasivem Verhalten. Häufig mit Diffusionsstörung.

MRT + PSA zusammen: Konklusiv befunden

• Atypische Knoten oder unklare Herde im Zweifel biopsieren – „Sie müssen kein pedantischer Biopsie-Vermeider sein“, so Schimöller.
• PSA-Werte ≤ 10 ng/ml eher entspannter sehen
• Die meisten Prostatakarzinome liegen in der peripheren Zone
• Hyperplasie mit passender PSA-Dichte sind ein plausibler Befund – es muss trotz PSA kein Prostatakarzinom vorhanden sein
• Verkalkungen und hernierte Knoten können eine positive digitale rektale Untersuchung erklären
• Bei hohem PSA-Wert und kleiner Prostata ohne Entzündungszeichen besteht Verdacht auf Prostatakarzinom
• Sensitivität nicht über alles stellen – es gilt die klinisch signifikanten Läsionen zu sehen, also auf Spezifität achten.

Potenzielle Fehlerquellen

• Falsche Sicherheit, wenn eine Läsion fälschlich als unauffällig kategorisiert wird. Konsequenz kann eine verzögerte Therapie sein.
• Unnötige MRT-Untersuchungen: Eine hohes Maß an PI-RADS 3 führt zu mehr Folgeuntersuchungen. „Allerdings brauchen wir eben manchmal Kontrollen“, sagte Schimmöller.
• Falsche oder unnötige Biopsien aufgrund fehlerhafter PI-RADS-4/5-Befunde
• Unnötige oder falsche Therapien wegen Detektion klinisch nicht signifikanter Prostatakarzinome.

Auch Biopsien können fehlerhaft sein, was nicht selten vorkommt. Wenn etwa am Rand einer Läsion biopsiert wird, kann es sein, dass eher deren niedergradige Anteile erwischt werden. Ist die Registrierung ungenau, kann eine Läsion auch ganz verpasst werden. Gerade bei kleinen Läsionen ist dieses Risiko hoch.

Befunde validieren – vier Schritte sich selbst zu prüfen

• Qualität der Bildgebung prüfen unter der Fragestellung „Erlaubt meine Bildgebung eine sichere Befundung?“ Giganti et al. haben dazu den PI-QUAL-Score entwickelt. Score 4+5 erlauben alle signifikanten Karzinome zu erkennen bzw. ausschließen.
• Befund-Check: Passt die Klinik zur MRT-Beurteilung? Bin ich sicher mit dem PI-RADS-Scoring?
• Informationsübertragung prüfen: Ist der Patient urologisch bzw. hausärztlich angemessen versorgt? Wurden alle Informationen für die Biopsie übermittelt?
• Abschluss-Prüfung: Wenn machbar, histologischen Befund besorgen und mit MRT-Befund abgleichen.