RSNA 2022 – Kardiale MRT zur schnellen Ischämie-Diagnostik
Um überladene Protokolle für die kardiale MRT zu vermeiden, müssen RadiologInnen ihre überweisenden Ärztinnen und Ärzte aufklären.
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Präsentationstag:27.11.2022 0 Kommentare
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Autor:mh/ktg
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Sprecher:Jens Bremerich, Universitätsspital Basel
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Quelle:RSNA 2022
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RadiologInnen sollten die kardiale MRT stärker auch für die nicht-invasive Ischämie-Diagnostik nutzen, so Jens Bremerich, Universitätsspital Basel.
Leitlinien für die kardiale MRT
"Es gibt sowohl einen klinischen Bedarf als auch wissenschaftliche Evidenz für die Perfusions-MRT", sagt Bremerich. Dies spiegelt sich in den aktuellen Leitlinien wider:
2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes
Bei PatientInnen mit hoher Wahrscheinlichkeit einer obstruktiven koronaren Herzkrankheit (KHK) spielt nicht-invasive Ischämie-Diagnostik eine wichtige Rolle.
2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain
"In diesen Leitlinien hat die Stress-CMR den gleichen Evidenzgrad wie Stress-PET, Stress-SPECT und Stress-Echokardiographie", betonte Bremerich. Dies gilt für den stabilen Thoraxschmerz sowohl mit als auch ohne bekannte KHK.
30-Minuten-Protokoll
Bremerich empfahl ein 30-minütiges Protokoll für die kardiale MRT, wie von Raman et al. 2022 beschrieben. Es besteht aus Localizer, Stressperfusion, Cine-MRT zur funktionellen Bildgebung und Late Gadolinium Enhancement (LGE).
Allgemeine klinische Fragen in maßgeschneiderte MRT-Protokolle verwandeln
Raman et al. übersetzen allgemeine klinische Fragestellungen in erweiterte Fragen, die sich mittels kardialer MRT beantworten lassen. "Das hilft dabei, sich auf eine klinische Frage zu konzentrieren und die MR-Untersuchungen genau darauf abzustimmen", so Bremerich.
Optimale Sequenzen für das Late Gadolinium Enhancement
Für die LGE-Bildgebung haben 2D-PSIR-Sequenzen ihr Potenzial für eine hohe Auflösung bewiesen. Sie sind aber zeitintensiv, denn die Akquisition erfolgt Schicht für Schicht mit Atemstopps für jede Schicht. Bremerich empfahl, stattdessen 3D Dixon zu nutzen: "Sie liefern mehr Informationen in kürzerer Zeit", wie Foley et al. 2019 zeigten. Der Preis dafür sind etwas mehr Artefakte, sagte er, aber selbst dann seien die Bilder immer noch diagnostisch.
Adenosin oder Regadenoson für die Stress-MRT
In der Regel wird das gefäßerweiternde Adenosin als pharmakologischer Stressor eingesetzt. Ein Vorteil von Adenosin: es beeinflusst die Herzfrequenz nur geringfügig. Die wichtigste Kontraindikation für den Einsatz von Adenosin ist Asthma bronchiale. Bei Asthma-PatientInnen kann Regadenoson verwendet werden. Es lässt sich als Bolus injizieren und hat eine Halbwertszeit von 2-3 Minuten.
Wer möchten Sie sein: Der nette oder der fokussierte Radiologe?
"Der 'nette Radiologe' wird auf alle Extrawünsche seiner Zuweiser eingehen. Und die werden ihn dafür mögen", so Bremerich. Aber diese/r Radiologe / Radiologin wird Probleme mit MTRAs und Klinikleitung bekommen – wegen der zeitraubenden Extras und der langen Untersuchungstermine. Die unschöne Folge: Insgesamt weniger Termine für die kardiale MRT – zum Leidwesen aller.
Den 'fokussierten Radiologen' dagegen schätzen die ÜberweiserInnen zunächst weniger, denn er/sie beschränkt die Untersuchung auf das, was für die Beantwortung der klinischen Frage tatsächlich erforderlich ist.
"Wir können dieses Extra machen, aber nicht eben mal zusätzlich. Bitte schicken Sie Ihren Patienten noch einmal, wenn Sie dieses Extra brauchen." Dies sollte die klare Botschaft an ÜberweiserInnen sein, die eine nicht fokussierte Herzuntersuchung verlangen. Auch wenn dies zu mühsamen Diskussionen mit den ÜberweiserInnen führen kann, veranlasst es sie doch, sich stärker auf die klinische Frage zu fokussieren.
Zweiter Vorteil fokussierter kardialer MRT-Protokolle: Zu lange Untersuchungen erschöpfen die PatientInnen, was zu schlechterer Bildqualität führen kann. Langfristig werden die MTRAs den fokussierten Ansatz schätzen, weil sie mit Standardprotokollen und wenigen Extras arbeiten können. Die kürzeren MRT-Slots und die kürzere Warteliste werden sowohl die Klinikleitung als auch die Zuweisenden zufriedenstellen.
Fazit
Viele häufige Fragen können mit einem 30-minütigen MRT-Protokoll beantwortet werden, einschließlich Cine- und Perfusionsbildgebung sowie Late Gadolinium Enhancement.
Referenzen
Foley JRJ et al. Feasibility study of a single breath-hold, 3D mDIXON pulse sequence for late gadolinium enhancement imaging of ischemic scar. J Magn Reson Imaging 2019;49(5):1437-1445
Gulati M et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2021;144:e336–e367
Knuuti J et al; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020;41(3):407-477. Erratum in: Eur Heart J 2020;41(44):4242.
Raman SV et al. 30-minute CMR for common clinical indications: a Society for Cardiovascular Magnetic Resonance white paper. J Cardiovasc Magn Reson. 2022;24(1):13.
