RöKo 2017 – Komplikation Paravasate

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RöKo 2017 – Komplikation Paravasate

Kontrastmittel-Paravasate treten selten auf und verlaufen meist komplikationslos. Tipps zur Risikoerkennung und Vermeidung.

• Präsentationstag:

  27.05.2017 3 Kommentare
• Autor:

  mh/ktg
• Sprecher:

  Christian Schneider, Universitätsklinikum Gießen
• Quelle:

  Deutscher Röntgenkongress 2017

Besonders in der CT-Angiographie mit hohen Flussraten besteht ein Risiko, dass es zu Paravasaten kommt. Christian Schneider, Universitätsklinikum Gießen, wartete aber gleich mit zwei guten Nachrichten auf: „Die Häufigkeit von Paravasaten ist gering, wenn man sie auf die hohe Anzahl kontrastverstärkter CT-Untersuchungen bezieht.“ Trotzdem müssten große Zentren damit rechnen, dass pro Woche durchschnittlich einer bis vier solcher Fälle auftreten. Seine zweite gute Botschaft: „Wenn es doch passiert, treten in den allermeisten Fällen keinerlei Komplikationen ein. Trotzdem müssen wir diese wenigen Fälle im Blick behalten.“

Häufigkeit von Paravasaten

Bei rund 350.000 Kontrastmittelinjektionen für eine CT-Untersuchung kam es in rund 451 Fällen zur Paravasation (Shaqdan et al. Clin Radiol 2014). Die Rate der Paravasate betrug 0,13% und lag bei Frauen mit 0,15% etwas höher als bei Männern mit 0,11%. In nur einem einzigen Fall traten schwerwiegenden Komplikationen auf.

Die Inzidenz von Paravasationen in der MRT lag nach derselben Studie von Shaqdan bei 0,06% (90 Fälle bei 150.000 Injektionen) und lag ebenfalls bei Frauen mit 0,07% etwas höher als bei Männern mit 0,05%. Keines der dokumentierten Ereignisse hatte schwerwiegende Komplikationen.

Wang et al. (Radiology 2007) kamen im Follow-Up von 475 Paravasaten bei insgesamt 70.000 CT-Untersuchungen (0,7%) zu folgenden Ergebnissen:

Von den betroffenen 442 Erwachsenen und 17 Kindern wurde in jedem zehnten Fall ein Chirurg konsultiert (38 Erwachsene, 6 Kinder), chirurgisch behandelt wurden davon sieben Erwachsene und ein Kind.

Zu schwerwiegenden Komplikationen kam es in einem einzigen Fall, bei dem die Injektion von 75 ml Kontrastmittel über eine Handvene zu einem Kompartmentsyndrom führte.

Pathophysiologie von Paravasaten

Das Kontrastmittel kann – in Abhängigkeit von seiner Osmolarität – im Falle eines Paravasats lokal begrenzte Entzündungsreaktionen bedingen. „Der erste Eindruck kann dabei täuschen“, warnte Schneider, es sei durchaus möglich, dass die Reaktion auch erst mit Verzögerung erkennbar werde. Für wichtiger als die potenzielle Toxizität hielt er jedoch die mechanische Kompressionswirkung des Paravasats. Sie kann – in Abhängigkeit vom Injektionsvolumen und der Verteilung – zu einem Kompartmentsyndrom führen. Toxizität und Kompressionswirkung in Kombination können im seltenen Extremfall zu Ulzera führen.

Symptome von Paravasaten

Initiale Symptome eines Paravasats sind ein stechender oder brennender Schmerz und Schwellung. Symptome wie Rötung, Dysästhesien und Bläschenbildung können verzögert auftreten, daher ist das Nachbeobachten des Patienten wichtig. Dysästhesien können sehr lange fortbestehen. Auch asymptomatische Verläufe sind möglich.

Risikofaktoren kennen

Ein relevanter patientenbezogener Risikofaktor sei die mangelnde Kooperationsfähigkeit des Patienten, so Schneider, und die daraus resultierende Armbewegungen. Chemotherapie kann die Venen des Patienten fragil machen.

Risikofaktoren für schwerwiegende Komplikationen sind arterielle Insuffizienz, eingeschränkte venöse und lymphatische Drainage und Kachexie.

Die allgemeinen Risikofaktoren sind diejenigen, die das radiologische Personal beeinflussen kann. „Mehrfachpunktionen an derselben Stelle können problematisch sein“, warnte Schneider, „irgendwann liegt die Braunüle dann tatsächlich, aber die Vene ist durch die mehrfachen Einstiche an der Stelle vorgeschädigt.“

Manchmal biete es sich scheinbar an, eine bereits vor längerer Zeit gelegte Kanüle für die Kontrastmittelinjektion zu nutzen. „Aber auch wenn der Zugang gut liegt, führt das über längere Dauer zu einer lokalen Phlebitis“, mahnte Schneider. Dadurch sei das Gefäß fragiler als eine frisch punktierte Vene. Wenn die Injektionsstelle bereits gerötet sei, verbiete sich die Nutzung eines bereits vorhandenen Zugangs.

Injektionen größerer Volumina über die Handvenen sind zu vermeiden. Generell müssen die Größe des Zugangs sowie Geschwindigkeit und Volumen der Injektion aufeinander abgestimmt sein.

Risiken vermeiden

Kooperation des Patienten sicherstellen – Vor der Untersuchung ist der Patient darüber zu informieren, was ihn bei der Untersuchung einschließlich Kontrastmittelinjektion erwartet, wie sich die Injektion in der Regel anfühlt und wie er sich zu verhalten hat. Falls während der Injektion Schmerzen auftreten, soll sich der Patient melden, damit der/die MTRA die Injektion abbrechen kann.

Vorhandenen Zugang überprüfen – Soll ein vorhandener Zugang genutzt werden, muss zuvor der Wickelverband abgenommen werden, um die Injektionsstelle in Augenschein zu nehmen: Ist eine Rötung vorhanden? Der/die MTRA muss den Patienten fragen, ob die Braunüle kürzlich noch genutzt wurde. Zusätzlich ist die Funktion des Zugangs zu testen – mittels Aspiration und Testinjektion.

Kanülengröße – Wenn ein neuer Zugang gelegt wird, sollte dies proximal des Handgelenks in einer großen Vene geschehen. Schneider empfahl folgende Kanülengrößen in Abhängigkeit von der erforderlichen Injektionsgeschwindigkeit:

• Bis 2 ml/s: 22G (blau)
• Bis 4 ml/s: 20G (rosa)
• Bis 7 ml/s: 18G (grün)

„Bei manchen Patienten lässt sich kein richtig geeigneter Platz finden für eine ausreichend große Braunüle“, schilderte Schneider, das sei zum Beispiel in der Pädiatrie öfter der Fall. In Ausnahmefällen könne der Einsatz von Kathetersystemen wie Nexiva™ sinnvoll sein, „die auch bei Kontrastmittel mit hoher Konzentration noch ordentliche Flussraten erlauben“, so Schneider.

Lagerung – „Häufig wird der Arm erst nach dem Funktionstest für den Zugang hochgelegt“, schilderte Schneider. Der Test sollte aber erst nach endgültiger Lagerung erfolgen, um sicherzustellen, dass der Schlauch nicht abgeklemmt und der Zugang nicht disloziert ist. Der Schlauch muss lang genug sein, um den gesamten Tischvorschub mitzumachen, und ein Einklemmen durch den Tischvorschub darf nicht möglich sein.

Überwachung während der Injektion – Bei kritischen Patienten ist eine Palpation über 10-15 Sekunden zu empfehlen und sie direkte Kommunikation zwischen Patient und Untersucher sicherzustellen, um im Notfall schnell reagieren zu können. Einige Hersteller bieten auch Systeme zur automatischen Paravasat-Erkennung an.

Zugang über zentral-venösen Katheter (ZVK)

„Zentral-venöse Katheter sind keine standardmäßig für die Kontrastmittelinjektion zu verwendenden Zugänge“, betonte Schneider. Falls dies doch einmal nötig werde, seien die Angaben des ZVK-Herstellers unbedingt zu beachten. Es gebe zwar auch Hochdrucksysteme, aber meistens seien die nicht verfügbar. „Wir selbst verwenden nur noch für die CT geeignete Portsysteme“, berichtete er. Aber selbst bei solchen Systemen sei zu prüfen, ob auch die Portnadel hochdruckgeeignet sei. Relativ sicher (Risiko unter 1%) sei es, wenn man eine Flussrate von 2 ml/s nicht überschreite und einen distalen Port verwende, mit einer Druckgrenze von 100-150 psi.

Die Kontrastmittelinjektion über einen ZVK komme allenfalls dann in Betracht, wenn kein peripherer Zugang möglich sei und das Risiko als vertretbar einzuschätzen ist. Dazu muss mittels Bildgebung dokumentiert sein, dass der Zugang richtig liegt.

Der distale Zugang eines mehrlumigen ZVK ist nicht immer der mit dem größten Lumen, warnte Schneider. Vor der Injektion ist zu prüfen, welcher Zugang das größte Lumen hat und welches Volumen das Kathetersystem zwischen verwendetem Zugang und Katheterspitze fasst.

Macha et al. (Radiology 2009) fanden ein relativ geringes Rupturrisiko des ZVK; wenn Schädigungen des Kathetersystems aufträten, dann geschehe dies außerhalb des Patienten.

Im Fall des Falles – Behandlung

Wenn ein Paravasat auftritt, ist die Injektion sofort abzubrechen. Das injizierte Volumen muss klinisch und/oder mittels Bildgebung beurteilt werden. Der Patient ist ausreichend lange zu beobachten.

Als Sofortmaßnahmen gelten Hochlagern des betroffenen Arms und lokale Kältebehandlung.

Ein Chirurg sollte bei progredienter Schwellung und auch bei zunehmenden Schmerzen konsultiert werden, sowie bei eingeschränkter Durchblutung, Motorik oder Sensibilität und bei Hautdefekten.