RöKo 2017 – Mamma-MRT braucht Qualitätssicherung
Diagnostisch bietet die Mamma-MRT gute Voraussetzungen, um zum Screeningverfahren für alle Frauen zu werden. Vor allem Kosten- und Qualitätsaspekte verhindern allerdings bisher ihren breiten Einsatz.
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Präsentationstag:26.05.2017 0 Kommentare
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Autor:kf/ktg
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Sprecher:Uwe Fischer, Brustzentrum Göttingen
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Quelle:Deutscher Röntgenkongress 2017
Die Mamma-MRT liefere viele der Faktoren, die gute Mammadiagnostik ausmachten, so Uwe Fischer, Brustzentrum Göttingen: Die Sensitivität sei sehr hoch, die Spezifität akzeptabel. Dazu müssten aber noch andere Faktoren kommen: geringe Kosten, fehlende Nebenwirkungen, flächendeckende Verfügbarkeit, einfach Handhabung und die Expertise der Nutzer.
Brustkrebsfrüherkennung
„Wir reden hier von Brustkrebsfrüherkennung, das heißt wir können an der Inzidenz nicht drehen, aber wir können an der Mortalität ruckeln“, so Fischer. Brustkrebsfrüherkennung bedeutet
- die Läsion ist noch im Milchgang, entsprechend dem DCIS, oder
- der Tumor hat den Milchgang verlassen, ist aber nicht größer als 1cm
- die Lymphknoten sind noch nicht befallen, d.h.
- das Langzeitüberleben liegt bei über 95 %.
Grenzen etablierter Verfahren
Fischer fasst das Können bisheriger Verfahren knapp zusammen: Die Palpation findet Knoten ab einer Größe von 2-3 cm. Im Ultraschall ist ein zuverlässiger Tumornachweis erst ab 8mm möglich.
Die Mammographie zeige eine „weite Spanne“ der Leistungsfähigkeit; bei Kalzifikationen sei sie sehr gut nutzbar, in der dichten Brust falle ihre Sensitivität allerdings auf 30-40 %.
Mit der Tomosynthese fielen Überlagerungseffekte weg. Die Brust-CT sei im Moment „etwas ausgebremst“, werde aber wieder kommen, so Fischer. Insgesamt seien röntgenbasierte Verfahren damit besser als früher zu lesen, allerdings „in beschaulichem Umfang“. Das Problem sei immer noch die dichte Brust, denn die Absorption durch Tumorgewebe und durch dichtes gesundes Brustgewebe sei so gut wie identisch. „Solange kein Fett zwischen Tumor und Gewebe ist, werde ich auch mit der Tomosynthese nicht viel weiter gehen können“, sagte Fischer.
Tumorangiogenese zeigen
Die MRT biete dagegen die Visualisierung der Tumorangiogenese: „Bei der Mamma-MRT gebe ich Kontrastmittel und stelle die Durchblutung in der Brust dar; aber ich brauche dazu high Resolution ohne Artefakte“, so Fischer. Die Zielgröße für die Detektion von Mammatumoren mit der MRT sei 4-10 mm.
MRT hoch sensitiv bei Frauen mit Hochrisikoprofil
Die großen Studien, die genug Frauen mit hohem Brustkrebsrisiko und genügend Karzinome und MRT-Runden einschließen (Kuhl 2010, Sardanelli 2011, Riedl 2015), zeigen die hohe Sensitivität der Methode. „In allen Studien steht bei der Sensitivität vorne eine Neun“, so Fischer. Die MRT sei damit deutlich sensitiver als die Mammographie und der Ultraschall zusammen.
MRT ähnlich spezifisch wie Mammographie plus Ultraschall
Auch die früher vielfach bezweifelte Spezifität der Mamma-MRT sei inzwischen kein Kriterium gegen MRT mehr. Die drei genannten Studien belegen für die MRT eine ähnlich hohe Spezifität wie für die Mammographie plus Ultraschall. Die Spezifitätsraten der MRT liegen zwischen rund 89 und 98 Prozent, die für Mammographie und Ultraschall zischen rund 95 und 98 Prozent.
In der MRT gebe es auch „Ausreißer“; falsch negative Befunde seien häufig non-mass-like Läsionen „Allerdings reden wir hier über prognostisch günstige Tumoren, die nicht gefunden wurden“, so Fischer. Die genannten Studien erwähnen DCIS und intraduktale und intralobuläre Karzinome mit sehr kleinem Durchmesser.
Frauen mit moderatem Risikoprofil
Bei Frauen mit moderatem Risikoprofil (Life Time Risk < 15 %) ist die MRT als Ergänzung zu unauffälliger Mammographie plus Ultraschall in der Lage, Tumoren mit einer Durchschnittsgröße von 8 mm zu detektieren (Kuhl 2017). Bei 93 % dieser Frauen war der Nodalstatus pN0. „Solche guten Zahlen hatten wir bisher noch nie“, so Fischer.
Eine aktuell im Druck befindliche eigene Studie von Fischer et al. mit 789 Frauen, die sich 1189 MRT-Untersuchungen unterzogen, evaluiert den Nutzen der alleinigen Mamma-MRT, CAD-unterstützt und mit zwei Auswertern. Insgesamt wurden 32 Karzinome gefunden. Die Studie ergibt folgendes Bild: die Mammographie entdeckte 18 von 32 Karzinomen, entsprechend einer Sensitivität von 56,3 %. Die Mamma-MRT mit CAD fand 20 von 32 Tumoren (62,5 %). Die von Radiologen befundete Mamma-MRT führte bei 29 von 32 Tumoren zur korrekten Diagnose (90,6 %).
MRT findet prognostisch relevante Karzinome
In einer weiteren eigenen Studie befassen sich Fischer et al. mit der Intervall-Mamma-MRT (n=6.642) nach einer Primär-MRT (n=8.975), die mit BIRADS 1, 2 oder 3 befundet wurde. Die Intervall-MRT-Untersuchungen ergaben 292 BIRADS 4- oder 5-Befunde. Davon bestätigten sich 117 (40,1 %) in der Biopsie als maligne (B5). Der Rest waren Grenzbefunde (8,2 %) oder benigne Läsionen (51,7 %).
Die durchschnittliche Tumorgröße lag bei 9 mm, die Nodalstatus war in 96 % negativ, die Intervallkarzinomrate lag bei weniger als 2 %. Der Anteil der DCIS an allen Karzinomen lag bei 32 %, die Summe aus pT1a+pT1b bei 48 %. „Das heißt, von den in der MRT entdeckten Mammakarzinomen sind 80 Prozent prognostisch exzellent“, erläuterte Fischer.
Weniger Sequenzen
„Die Industrie bietet immer mehr Sequenzen, aber das ist der falsche Weg“, sagte Fischer. Er plädiert für die Verkürzung der Sequenzen auf den First-Pass – ein Verfahren, das er in Grundzügen bereits 2012 vorgeschlagen hatte (Fischer 2012). „Der Tumor zeigt sich in der ersten Passage des Kontrastmittels“, unterstrich Fischer. Er verwies für die Sequenz auf die Arbeit von Kuhl 2014. Das Verfahren sei für die Früherkennung medizinisch sinnvoll, aber auch aus Kostengründen lohnend. Damit sei eine MRT für rund 240 Euro machbar, was beim zweijährigen Screeningintervall Kosten von zehn Euro pro Frau und Monat entspreche.
Die Mamma-MRT kann viel, aber...
„Wir haben für die Mamma-MRT eine hohe Sensitivität, eine akzeptable Spezifität und tolerablen Zeitaufwand, mehr möchte ich im Moment gar nicht“, so Fischer. Die Mamma-MRT sei im Moment noch zu teuer, dieser Aspekt könne sich allerdings ändern.
Um die Mamma-MRT für das Screening zu etablieren, bedürften allerdings vier Aspekte der Aufarbeitung:
- Die klinische Relevanz der Gadoliniumablagerungen im Stammganglien- und Kleinhirnbereich sei bisher nicht ausreichend geklärt.
- Die Qualität der Mamma-MRT müsse sich flächendeckend etablieren. Aussagen wie ‚Die diagnostische Aussage ist aufgrund von Bewegungsartefakten eingeschränkt’ im Befundbericht dürften eigentlich nicht mehr vorkommen, so Fischer.
- Bisher fehle eine verbindliche Qualitätssicherung. „Die Mamma-MRT kann viel, aber wir müssen den Deckel drauf machen und Qualitätssicherung liefern“, so Fischer.
- Radiologen benötigten ausreichende Expertise.
Diskussion
Fischer beantwortete die Frage, ob er mit Kompressorien arbeite, mit einem klaren Ja. Auf die Frage, wann das MR-Screening in Deutschland komme, entgegnete Fischer, dass die MRT zurzeit noch die Screeningmethode für Menschen sei, die sich die rund 800 Euro Kosten leisten könnten.
Referenzen
Fischer U et al.
HD-MRI of the breast at intervals of maximum 24 months: Influence on the time of diagnosis.
JCAT 2017, eingereicht.
Fischer U et al.
Short first-pass MRI of the breast.
Acta Radiol 2012 (epub)
Fischer U et al.
The Value of quality assured MRI oft he breast for the early detection of breast cancer in asymptomatic women.
JCAT 2017, im Druck.
Kuhl CK et al.
Abbreviated breast magnetic resonance imaging (MRI): first postcontrast subtracted images and maximum-intensity projection-a novel approach to breast cancer screening with MRI.
J Clin Oncol. 2014;32(22):2304-10
Kuhl CK et al.
Prospective multicenter cohort study to refine management recommendations for women at elevated familial risk of breast cancer: the EVA trial.
J Clin Oncol 2010;28(9):1450-7
Kuhl CK et al.
Supplemental Breast MR Imaging Screening of Women with Average Risk of Breast Cancer.
Radiology 2017;283(2):361-370
Riedl CC et al.
Triple-modality screening trial for familial breast cancer underlines the importance of magnetic resonance imaging and questions the role of mammography and ultrasound regardless of patient mutation status, age, and breast density.
J Clin Onco 2015;33(10):1128-35
Sardanelli F et al.
Multicenter surveillance of women at high genetic breast cancer risk using mammography, ultrasonography, and contrast-enhanced magnetic resonance imaging (the high breast cancer risk italian 1 study): final results.
Invest Radiol 2011;46(2):94-105
