Röko 2021 – Gastrointestinale Blutungen: CT oder intraarterielle Angiographie?
Bei Blutungen im Gastrointestinaltrakt gilt die CT als Goldstandard. Sie detektiert Blutungen besser als die intraarterielle Subtraktions-Angiographie. Trotzdem gibt es Fälle, bei denen zuerst eine Angiographie gerechtfertigt ist.
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Präsentationstag:29.04.2021 3 Kommentare
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Autor:biho/ktg
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Sprecher:Holger Gößmann, Leipzig; Claus Kölblinger, Ried
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Quelle:RöKo 2021
Sensitivität: CT besser als Angiographie
Die CT detektiert Blutungen bereits im Bereich von 0,3-0,5 ml/min, die Angiographie erst ab 0,5-1 ml/min (Kennedy DW 2010). Die CT ist damit sensitiver und sollte laut S2K-Leitlinie bei gastrointestinalen Blutungen zuerst durchgeführt werden. Wenn im CT keine Blutung nachzuweisen ist, ist keine selektive Angiographie indiziert.
Hier gab Holger Gößmann, Universitätsklinikum Leipzig, zu bedenken: „Diese Aussage gilt nur für arterielle Blutungen. Variköse Blutungen können in der CT-Diagnostik negativ sein!“
Kontrastmittel ist unverzichtbar
Sowohl die CT als auch die angiographische Versorgung muss unbedingt kontrastmittel-gestützt erfolgen.
Wann eine Angiographie gerechtfertigt ist
Die mögliche direkte Intervention ist ein wesentlicher Vorteil der Angiographie. Dadurch lässt sich Zeit sparen und die Strahlenbelastung reduzieren.
Folgende Faktoren rechtfertigen eine Angiographie:
- Bestehende Vermutung auf die Blutungsquelle
- Hämodynamische Instabilität
Bei diskreten aktiven Blutungen sollten RadiologInnen mit Schwierigkeiten bei der Befundung rechnen: „Blutende Patienten sind meist sehr instabil. Daher werden Sie häufig Bewegungs- und Atemartefakte sehen.“ Auch eine Darmaktivität kann Blutungen maskieren.
Intermittierende Blutungen erschweren die Detektion ebenfalls. Hier empfahl Claus Kölblinger, Krankenhaus Ried, einen Tc99m-Erythrozytenscan, falls verfügbar. „Das ist mit 0,1 bis 0,5 Milliliter pro Minute die sensitivste Bildgebungsmethode“, sagte er. „Die Bildgebung kann zudem bis zu 24 Stunden erfolgen.“
Wenn PatientInnen instabil sind und sofort eine interventionelle Angiographie notwendig wird, empfiehlt Gößmann eine Cone-Beam-CT: „So etwas finden Sie in modernen Angiographie-Anlagen.“ Nachteile sind ein eingeschränktes FOV und eine Anfälligkeit für Artefakte bei längerer Scandauer. Oder das Kontrastmittel wird venös gegeben. „Hier muss man aber wissen, wo die Blutung ungefähr sitzt“, sagte Gößmann.
Warum eine CT immer wichtig ist
„Die CT ist die Roadmap für die Angiographie und daher unverzichtbar“, so Kölblinger. Gefäßverschlüsse erschweren ein angiographisches Vorgehen, wenn noch keine CT-Bildgebung erfolgt ist. Daher ist das Vorliegen der Schnittbildgebung vor Angiographie wünschenswert.
Eine CT gibt Aufschluss über:
- die anatomische Zuordnung der Blutung
- einen freien Zugangsweg
Fazit
Bei abdominellen Blutungen zeigt die CT eine bessere Sensitivität als die interventionelle Angiographie. Letztere ist jedoch gerechtfertigt, wenn PatientInnen instabil sind und eine Vermutung der Blutungsquelle vorliegt.
Referenzen
Kennedy DW. Detection of active gastrointestinal hemorrhage with CT angiography: a 4(1/2)-year retrospective review. J Vasc Interv Radiol. 2010;21(6):848-55.
S2K-Leitlinie Gastrointestinale Blutung. Stand: 31.05.2017 (in Überarbeitung), gültig bis 30.05.2022.
