CT 2020 Garmisch – CT-Bildgebung der akuten Pankreatitis

CT 2020 Garmisch – CT-Bildgebung der akuten Pankreatitis

In der Pankreatitis-Diagnostik wird die CT bei unklarer Klinik oder Komplikationen eingesetzt. Für die Kommunikation zwischen RadiologInnen, GastroenterologInnen und ChirurgInnen ist die 2012 revidierte Atlanta-Klassifikation eine gute Grundlage.

  • Präsentationstag:
    24.01.2020 0 Kommentare
  • Autor:
    mh/ktg
  • Sprecher:
    Andreas G. Schreyer, Medizinische Hochschule Brandenburg
  • Quelle:
    11. Internationales CT-Symposium Garmisch

Klinik

Die meisten Symptome einer Pankreatitis sind unspezifisch, aber der gürtelförmige Abdominalschmerz tritt bei 90-100% der Patienten auf und ist damit diagnostisch. Weitere häufige Symptome sind Übelkeit und Erbrechen, Meteorismus, paralytischer Ileus, Aszites und Fieber.

Rolle der Bildgebung bei der akuten Pankreatitis

Ziele der Bildgebung sind Diagnose (Bildgebung nicht zwingend), Klärung der Ätiologie (bedingt leistbar; therapierelevant) und Definition des Schweregrads („etwas akademisch“, so Schreyer).

Zwei von drei Kriterien zur Diagnose

  • Typischer abdomineller Schmerz
  • Lipase-Erhöhung über das Dreifache des Normwerts
  • Typische Veränderungen des Pankreas in der Bildgebung
    (Ultraschall, CT, MRT)


Das Vorhandensein von zwei dieser drei Kriterien reicht aus, um die Diagnose „akute Pankreatitis“ zu stellen (Crockett et al. 2018). Das bedeutet: Wenn der typische abdominelle Schmerz und die Lipase-Erhöhung gegeben sind, braucht keine Bildgebung mehr zur Diagnosesicherung zu erfolgen. Wenig erfahrene Kollegen würden gelegentlich zu schnell eine CT verlangen, warnte Schreyer.

  • 80% der Pankreatitiden sind klinisch „milde“ Verlaufsformen zwar mit Schmerzen, aber ohne Organversagen. Hier reicht meist der Ultraschall.
  • 20% sind schwere klinische Verläufe, in denen der Radiologe gefragt ist:
    • Die CT kommt zum Einsatz bei unklarer Klinik oder Komplikationen.
    • MRT und Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) bieten bei ödematöser, akuter Pankreatitis Vorteile, „allerdings sind sie nicht Methode der ersten Wahl, weil die Schmerzpatienten meist die Luft nicht so lange anhalten können“, erläuterte Schreyer.

2012 Revision der Atlanta-Klassifikation

Schreyer forderte seine KollegInnen dazu auf, sich mit der 2012 revidierten Atlanta-Klassifikation vertraut zu machen. Sie biete eine gemeinsame Sprache für GastroenterologInnen, ChirurgInnen und RadiologInnen. „In Skandinavien nutzen fast alle diese Klassifikation, im Rest Europas fast niemand“, sagte Schreyer. Eine S3-Leitlinie könne das eventuell ändern.

Phasen der akuten Pankreatitis

  • Frühe Phase = erste Woche
  • Späte Phase = nach zwei Wochen und mehr

Typen der akuten Pankreatitis

Interstitiell ödematöse Pankreatitis (90%) – milde Form, keine Nekrose, diffus, Pankreas vergrößert, Ödem, peripankreatische Flüssigkeit.
Häufig selbstlimitierend. „Hier sollten wir uns mit der Bildgebung zurückhalten“, so Schreyer.

Nekrotisierende Pankreatitis (10%) – Gewebsnekrose, Mortalität 2-39%, Diagnose mittels kontrastverstärkter CT (oder MRT, Ultraschall).
Wichtig: Grobes Quantifizieren der Nekrose – über 30% des Parenchyms?

CT bei Parenchymnekrose

  • Am besten Pankreasparenchymphase; portalvenöse Phase reicht aber meist aus.
  • Pankreas zeigt nach Kontrastmittelgabe eine Schwächung von 100-150 HU. „Jede Region mit weniger als 30 HU ist verdächtig“, so Schreyer.
  • Nekrosen von weniger als 30% des Parenchyms sind auch bei Interstitiell ödematöser Pankreatitis möglich.
  • Sichere Identifikation von Nekrosen im CT erst 3-5 Tage nach Auftreten der Symptome möglich. Bedingung: mehr als 30% des Parenchyms betroffen.

Neue Terminologie

Abschließend warb Schreyer noch für die neue Terminologie der Atlanta-Klassifikation. Sie kennt in der Frühphase die „Acute Peripancreatic Fluid Collection“ (APFC) und die „Acute Necrotic Collection“, in der Spätphase die „Pancreatic Pseudocyst“ und die „Walled-off Necrosis“ (WON).

 

Referenz

Crockett SD et al.
American Gastroenterological Association Institute Guideline on Initial Management
Gastroenterology 2018(154):1096-1101

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