Mamma-MRT: Vom Problemlösetool zum Routinewerkzeug

×

Mamma-MRT: Vom Problemlösetool zum Routinewerkzeug

Dass die MRT für die Diagnostik und Therapie von Brusterkrankungen genutzt wird, ist längst keine Frage mehr: Die Hauptindikationen sind klar. Randindikationen bleiben aber in der Diskussion. Mit Radiomics wird sich die Rolle der Mamma-MRT weiter verändern.

• Präsentationstag:

  17.01.2019 0 Kommentare
• Autor:

  kf/ktg
• Sprecher:

  Eva Maria Fallenberg, LMU München
• Quelle:

  Internationales MRT Symposium 2019

„Warum ist die Mamma-MRT sinnvoll?“ Die Antwort gab Eva Fallenberg, seit Anfang Januar 2019 neue Leiterin der Diagnostischen und Interventionellen Senologie an der LMU München, im gleichen Atemzug: Die MRT liefert exzellenten Weichteilkontrast, sie kommt ohne Kompression und ohne ionisierende Strahlung aus, auch die Brustdichte beeinflusst das Ergebnis kaum; zudem vereinigt sie verschiedenste Informationen in einer Untersuchung, zum Beispiel zu Morphologie, Vaskularität und Zellularität.

Hohe Sensitivität und Spezifität

Die Sensitivität der Mamma MRT ist mit über 90% für invasive Karzinome hoch. Die Spezifität wird, je nach Literaturstelle, mit 37 bis 100% angegeben. „Wir sind deutlich näher an 100 als an 37“, kommentierte Fallenberg.

Für In-situ-Karzinome sehen die Zahlen weniger gut aus: Vor allem angesichts der hohe Rate falsch negativer DCIS mahnte Fallenberg hier zu sehr überlegter Diagnostik.

Klare Indikationen

Klare Indikationen für die Mamma-MRT, die auch als Kassenleistung in Deutschland anerkannt sind, sind

• die Suche nach CUP (Cancer of Unknown Primary),
• die Differentialdiagnose zwischen postoperativer Narbe und Rezidiv, sowie
• das Screening von Hochrisikopatientinnen. Hierunter fällt auch das Screening nach Strahlentherapie bei jungen Patientinnen.

Vor der Untersuchung

Vor der Untersuchung sollten folgende Parameter geklärt werden:

• Die Untersuchung sollte zwischen dem 5. und 14. Tag des Zyklus stattfinden
• Eine Hormonersatztherapie (HRT) sollte 4-6 Wochen vorher abgesetzt werden
• Die MRT sollte entweder sofort oder 6 Monate nach einer vakuumassistierten Biopsie (VAB) stattfinden
• 6-12 Monate nach Strahlentherapie ist die Sensitivität begrenzt
• Die MRT sollte frühestens 6 Monate nach einer Operation durchgeführt werden.
• Sie sollte frühestens 12 Monate nach einer Strahlentherapie durchgeführt werden.
• In der Anamnese sollte die Patientin nach Beschwerden, Dauer der Symptome, vorausgegangenen Biopsien oder Operationen, sowie Strahlen- und Chemotherapien gefragt werden
• Die Patienten sollte über Dauer und Lagerung aufgeklärt werden. „Informieren sie die Patientinnen auch über den Krach, den die MRT macht“, riet Fallenberg.

Während der Untersuchung sollten die Durchführenden unbedingt auf die richtige Lagerung achten. Auch die Spulen müssen richtig liegen, unterstrich Fallenberg.

Das Protokoll

2D oder 3D sei möglich, so Fallenberg. Auf eine dedizierte Brustspule sei zu achten. Das Protokoll bestehe aus T1w GE-Sequenz, dynamischer Messung vor und mindestens drei Messungen 5-7 Minuten nach Gabe makrozyklischen Kontrastmittels.

Die zeitliche Auflösung betrage maximal 2 Minuten/Scan; die räumliche Auflösung < 3mm/Schicht mit 1x1mm in plane.

Die Schnittrichtung sei axial oder koronar, bei Implantaten zudem sagittal zu wählen. T2w oder IR-Sequenzen sind nicht Teil des Standardprotokolls. Sie werden bei Zysten benutzt, oder um zusätzliche Fragestellungen zu beantworten.

Kontrast muss sein

„Brauchen wir Kontrastmittel?“ Die Frage beantwortete Fallenberg mithilfe von Daten der GEMMA-Studie (Sardanelli 2016), einer internationalen prospektiven Phase-III-Multicenter-Studie, in die 906 Frauen aus 13 Ländern eingeschlossen waren. Sie erhielten eine Mammographie, eine Nativ-MRT und eine kontrastverstärkte (CE) MRT mit Gadobutrol. Die Bilder wurden verblindet befundet. Dabei zeigte sich für die Mammographie eine Sensitivität von 68-73%, für die native MRT von 37-73%. Die Sensitivität der CE-MRT lag zwischen 83 und 95%. „In der Mamma-MRT kommen wir um Kontrastmittel nicht herum“, so Fallenberg. „Aber wir müssen die Indikation gut stellen.“

Um zu überprüfen, ob bei einer Mamma-MR Kontrastmittel verwendet wurde, empfahl sie, auf das Herz zu sehen. „Sie können damit sehen, ob auch wirklich Kontrastmittel drin ist“, so Fallenberg. Auch auf Bewegungsartefakte sei zu achten. „Schauen Sie dazu nicht nur auf die MIP, sehen Sie sich auch die axialen Bilder an“, empfahl sie.

Grundsätzlich spreche der Wash-out für Malignität, allerdings sei er auch bei andern Läsionen möglich. Mit der Weiterentwicklung und veränderten Nutzung von Kontrastmitteln seien die hinterlegten Grenzwerte für die Kontrastmitteldynamik nicht mehr adäquat, so Fallenberg (Fallenberg 2015).

Warum nicht gleich die MRT für alle?

Eine prospektive Beobachtungsstudie von Kuhl et al. (2017) hat gezeigt, dass das MRT-Screening die frühe Diagnose prognostisch relevanter Mammakarzinome verbessert – auch für Frauen mit durchschnittlichem Brustkrebsrisiko. Warum also nicht alle mit der MRT screenen? Dazu bedürfe es prospektiver randomisierter Studien oder longitudinaler Kohortenstudien, so Fallenberg. Die niederländische DENSE-Studie (Emaus 2015) soll diese Lücke füllen. Publiziert seien die Ergebnisse bisher noch nicht. Bei Hochrisikopatientinnen führe die Kombination aus Mammographie und MRT gesichert zu einer signifikant höheren Überlebenswahrscheinlichkeit. Hier stehe der Nutzen des Screenings außer Frage.

MRT und DCIS

Eine negative Mamma-MRT sei nicht in der Lage ein DCIS auszuschließen, dies gelte vor allem für niedrig- und mittelgradige DCIS. Um Verkalkungen zu zeigen, sei die Mammographie immer noch notwendig.

Fazit

Die bilaterale, dynamische und hochauflösende Mamma-MRT ist inzwischen breit akzeptiert. War sie in der Vergangenheit eher ein Werkzeug zur Problemlösung, spielt sie inzwischen eine zentrale Rolle bei der Diagnose und beim Staging von Brustkrebs. Auch für die Brustkrebsbehandlung werde die MRT immer wichtiger, so Fallenberg. Für das Screening von Hochrisikopatientinnen ist die Mamma-MRT eine zentrale Methode – der multimodale Ansatz ist dabei zentral.

In Zukunft werde Radiomics Diagnostik und Behandlung von Brustkrebspatientinnen stark bestimmen, so Fallenberg abschließend.

Referenzen

Emaus MJ et al.
MR Imaging as an Additional Screening Modality for the Detection of Breast Cancer in Women Aged 50-75 Years with Extremely Dense Breasts: The DENSE Trial Study Design.
Radiology. 2015;277(2):527-37.

Fallenberg EM et al.
Intraindividual, randomized comparison of the macrocyclic contrast agents gadobutrol and gadoterate meglumine in breast magnetic resonance imaging.
Eur Radiol. 2015 Mar;25(3):837-49

Kuhl CK et al.
Supplemental Breast MR Imaging Screening of Women with Average Risk of Breast Cancer.
Radiology. 2017;283(2):361-37

Sardanelli F et al.
Gadobutrol-Enhanced Magnetic Resonance Imaging of the Breast in the Preoperative Setting: Results of 2 Prospective International Multicenter Phase III Studies.
Invest Radiol. 2016 Jul;51(7):454-61