Myokarditis: Neue Lake-Louise-Kriterien

Myokarditis: Neue Lake-Louise-Kriterien

Quantitatives Mapping ist seit Dezember 2018 Bestandteil der Lake Louise Kriterien zur Diagnostik der Myokarditis.

  • Präsentationstag:
    18.01.2019 0 Kommentare
  • Autor:
    cf/ktg
  • Sprecher:
    David Maintz, Uniklinik Köln
  • Quelle:
    Internationales MRT Symposium 2019

Klinisches Chamäleon

Die Myokarditis ist definiert als inflammatorischer Prozess im Myokard. Die Erkrankung tritt häufiger auf als gemeinhin gedacht: „Sie taucht in bis neun Prozent aller Obduktionen auf“, erklärte David Maintz. Sie könne sehr schwer verlaufen und sei die häufigste Ursache für plötzlichen Herzinfarkt bei jungen Erwachsenen.

Der Verlauf sei aber extrem variabel – von kompletter Ausheilung bis zur Chronifizierung. Auch die Klinik könne von symptomlos über EKG-Veränderungen, Abgeschlagenheit und Thoraxschmerzen bis zum plötzlichen Herztod reichen.

Diagnostisches Chamäleon

„Die Diagnostik der Myokarditis bleibt herausfordernd“, so Maintz. Goldstandard sei immer noch die Myokardbiopsie. Allerdings sei der Befall der Herzmuskels heterogen, was das Problem nach sich ziehe, die richtige Stelle im Herzmuskel zu treffen. Mittlerweile sei darum auch von den Fachgesellschaften die maßgebende Bedeutung der MRT in der Myokarddiagnostik akzeptiert.

Mit den MRT-Sequenzen könne man beispielsweise bei einer akuten „infarktähnlichen“ Myokarditis die Linksventrikuläre (LV)-Funktion, ein Ödem, Hyperämie, kapilläre Leckage, eine Nekrose oder Fibrose darstellen. Grundlage für die MRT-Diagnostik sei das 2009 im kanadischen Lake Louise von einem Expertenpanel verabschiedete White Paper (Friedrich 2009). Die danach benamten Lake Louise Konsensus Kriterien empfehlen drei Parameter/Sequenzen zur effizientesten Diagnosestellung – zwei davon sollten vorhanden sein, um eine Myokarditis zu diagnostizieren:

  • regionaler oder globaler Anstieg der myokardialen Signalintensität auf T2-gewichteten Bildern
  • Early Gadolinium Enhancement Ratio >4 (oder absoluter Signalanstieg um >45%)
  • mindestens eine fokale Läsion mit Late Enhancement (nicht-ischämisches Verteilungsmuster).

Zusammengenommen führten die Kriterien zu einer Sensitivität von 67% und eine Spezifität von 91%. „Das ist gut, aber noch lange nicht perfekt“, kommentierte Maintz.

Verbesserung durch neue Techniken

„Die Frage war, wie macht man das besser“, so Maintz weiter. Eine Möglichkeit ist die Quantifizierung von T2. Das Mapping sollte in der Lage sein, besser objektivierbare Kriterien zu liefern. Dabei gehe es nicht nur um das globale, sondern auch um das regionale Mapping. Die Myokarditis trete inhomogen auf, das heißt fleckförmig an verschiedenen Stellen, man müsse also regional untersuchen.

Auch das T1-Mapping wurde mit den klassischen Lake Louise Kriterien verglichen. Es habe sich gezeigt, das dies die diagnostische Genauigkeit verbessere. Das Late Enhancement hingegen gebe wenig Zusatzinformation. „Darum hat man eine Revision der Lake Louise Kriterien gefordert“, erläuterte Maintz.

Neue Lake-Louise-Kriterien seit Dezember 2018

Im Dezember 2018 seien nun eine Revision der Lake-Louise-Kriterien erschienen, die diese Aspekt in Erwägung zieht (Ferreira 2018). „Es ist empfehlenswert, das zu lesen“, so Maintz.

Die Revision umfasst jetzt zwei Hauptkriterien, die für eine Myokarditis erfüllt sein sollen, aber nicht unbedingt sein müssen:

  1. Myokardödem, das über die T2w visuell diagnostiziert oder über das Mapping quantifiziert werden kann, und die
  2. Gewebeverletzung des Myokards, erkennbar in der T1w, per extrazellulärer Volumenfraktion (ECV) oder Late Gadolinium Enhancement (LGE).

Nebenkriterien sind die Perikarditis und die linksventrikuläre Dysfunktion.

Damit sei das T1- und T2-Mapping jetzt berücksichtigt. Das Late Enhancement als Einzelfaktor sei hingegen verlassen worden.

Die Zukunft

Machine Learning und Radiomics hätten großes Potential, die Diagnostik der Myokarditis weiter zu verbessern, sagte Maintz. Man brauche aber noch viel mehr Daten und Studien. Die Deutsche Röntgengesellschaft habe dazu mit dem „DRG Radiomics Projekt“ eine multizentrische Studie gestartet, die eine Upload-Plattform für Myokarditis-Bilder bietet, die dann standardisiert einer Radiomics-Analyse unterzogen würden. Die Korrelation von Gewebsmustern mit u.a. anatomischen und klinischen Daten werden die Diagnostik der Myokarditis weiter verbessern.

Maintz wies in der Diskussion noch darauf hin, dass wenn in der Gesamtschau der klinischen Parameter eine Myokarditis nicht ganz ausgeschlossen werden könne, Patienten von Sport abzuraten sei. An seiner Institution unterzöge er diese Patienten „häufiger“ Verlaufskontrollen.

Referenzen

Ferreira VM et al.
Cardiovascular Magnetic Resonance in Nonischemic Myocardial Inflammation: Expert Recommendations
J Am Coll Cardiol. 2018;72(24):3158-3176

Friedrich MG et al.
Cardiovascular Magnetic Resonance in Myocarditis: A JACC White Paper
J Am Coll Cardiol. 2009; 53(17): 1475–1487

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