Strukturiertes Befunden in der Onkologie

Strukturiertes Befunden in der Onkologie

Strukturiertes Befunden trägt in der Onkologie zu mehr Klarheit und verbesserter Vollständigkeit der Berichte bei.

  • Präsentationstag:
    19.01.2018 3 Kommentare
  • Autor:
    mh/ktg
  • Sprecher:
    Wieland Sommer, LMU München
  • Quelle:
    10. Internationales CT Symposium

Befundkritik von 1922

Preston Hickey, Radiologe und einer der Mitbegründer der ‚Roentgen Society of the United States’, formulierte schon 1922 seine Beobachtungen zu radiologischen Befunden. Deren Stil sei „stets individualistisch und oft exzentrisch“. Seinen Fachkollegen empfahl Hickey folgerichtig, „Ausführlichkeit zu vermeiden und Prägnanz und Klarheit zu fördern“. Seine grundsätzliche Forderung an radiologische Befunde: In den Bildern sichtbare Befunde seien zu einer wahrscheinlichkeitsbasierten Differentialdiagnose zusammenzufassen.

Wie sehr diese Anforderungen auch heute noch gültig sind, verdeutlichte Wieland Sommer, LMU München in seinem Vortrag zur strukturierten Befundung in der Onkologie.

Begriffsverwirrung

Was meinen die Leute eigentlich, wenn sie von strukturierter Befundung (SB) sprechen? Sommer stellte fest, dass darunter ganz unterschiedliche Konzepte subsummiert werden. Das beginnt bei der Verwendung von Checklisten und Templates für die Befundung, und geht weiter mit Klassifikationssystemen wie BI-RADS und LI-RADS, standardisierten Kriterienkatalogen wie RECIST (Tumor-Response) und Systemen für das Tumorstaging (TNM). Auch der ‚Decision Support’ werde häufig noch als Teilbereich der SB verstanden.

Sechs Levels der Strukturiertheit

Sommer schilderte sechs unterschiedliche Levels der Strukturiertheit von Befunden. Reine Freitexte ohne jegliche Standardisierung gelten als Level 1, auch Level 3 enthält trotz Gliederung der Texte noch keine strukturierten Elemente. Interessant wird es ab Level 4: Solche Befundberichte arbeiten mit einem definierten Set an strukturierten Elementen. Sind diese von einer Fachgesellschaft abgesegnet, ist Level 5 erreicht. Von Level 6 schließlich spricht man, wenn keinerlei Freitext mehr enthalten ist und alle Inhalte vollständig Datenbank-kompatibel sind.

Diagnostische Unsicherheit

Eine verbleibende diagnostische Unsicherheit lässt sich oft nicht ausräumen. Sommer veranschaulichte das anhand eines Fallbeispiels einer pädiatrischen Röntgenaufnahme bei Verdacht auf Pneumonie: „Wie lautet Ihr Befund?“, fragte er, „und glauben Sie, dass Ihr Befund mit dem Ihres Nachbarn übereinstimmt?“. Bada et al. zeigten 2007, dass bei der Befundung pädiatrischer Thoraxaufnahmen die Übereinstimmung unterschiedlicher Befunder mit einem kappa-Wert von 0,2 ausgesprochen schlecht war.

Diese Unsicherheit finde sich oft in unterschiedlichsten Freitextformulierungen wieder: „... vereinbar mit“, „... es könnte sich handeln um“ oder „... kein sicherer Nachweis...“ sind einige Beispiele.

Von Ja/Nein zur Wahrscheinlichkeit

Am Memorial Sloan Kettering Cancer Center begegnete man solchen Unklarheiten schon 2010, indem man verschiedenen Begrifflichkeiten bestimmte Wahrscheinlichkeiten zuordnete. Der folgende Katalog ist seitdem jedem Befund dort beigefügt:

  • „Übereinstimmend mit“ > 90%
  • „Verdacht auf“ / „Wahrscheinlich“ 75%
  • „Möglicherweise“ 50%
  • „Wenig wahrscheinlich“ 25%
  • „Unwahrscheinlich“ < 10%

Allmählich vollzieht sich in der Onkologie ein Paradigmenwechsel von einer Ja/Nein-Entscheidung hin zur Angabe von Wahrscheinlichkeiten. Exemplarisch nannte Sommer den Wechsel von den EASL-Kriterien (European Association for the Study of the Liver) zur Beurteilung des hepatozellulären Karzinoms (HCC) hin zur LI-RADS-Klassifikation.

Vollständigkeit von Befunden

Befunde müssen die Informationen enthalten, die der Zuweiser benötigt. Empfehlungen für Befundberichte zum Rektumkarzinom hat die European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) ausgearbeitet. So verlangt das dort enthaltene Template für den Befund Angaben zu Tumormorphologie, -länge und -invasivität. Wie dringend solche Empfehlungen benötigt werden, zeigten 2015 Sahni et al.: Nur drei Viertel der von ihnen analysierten Rektumkarzinom-Befundberichte machten Angaben zur Tumorlokalisation, weniger als zwei Drittel enthielten Angaben zur Tumorlänge, und nicht einmal jeder zehnte Bericht äußerte sich zur extramuralen venösen Invasion des Tumors. Nur etwas bessere Zahlen fanden Marcal et al. 2015 in einer ähnlichen Untersuchung zu Befundberichten bei Pankreaskarzinom.

„Freitextbefunde sind häufig unvollständig“, resümierte Sommer. Schon die regelmäßige Zuhilfenahme von Checklisten beim Schreiben des Befunds führt zu deutlich weniger Lücken im Bericht.

Stil – Kriterien – Wortwahl

Wenig überraschend, dass Freitextbefunde auch stilistisch extrem variieren: Gliederung, Zwischenüberschriften, Reihenfolge, Verwendung von Abkürzungen und Prägnanz der Beurteilungen zeigen alle erdenklichen Varietäten. Um zu einer stärkeren Standardisierung zu gelangen, bieten Fachgesellschaften wie RSNA, ESR oder DRG Templates für die strukturierte Befundung an. Aber auch auf die verwendeten Befundkriterien sind oft nicht einheitlich. Sommer empfahl einen Blick in die ACR White Papers. Zur Vereinheitlichung der Sprache gibt es seit geraumer Zeit die RadLex-Kriterien, die derzeit gerade ins Deutsche übertragen werden, wie Sommer berichtete.

Effizienz der strukturierten Befundung

Zur häufig gestellten Frage nach der Effizienz der strukturierten Befundung sagte Sommer, man möge bedenken, an wie viele unterschiedliche Instanzen der Befundbericht gehe. „Wenn Sie davon ausgehen, dass zehn Leute den Bericht lesen, dann können Sie davon ausgehen, dass Unvollständigkeiten im Bericht die Anzahl von Rückfragen spürbar erhöhen“, so Sommer. Je vollständiger die Berichte, desto weniger Rückfragen und desto effizienter die Befundung.

Von einer Untersuchung unter onkologischen Einrichtungen im kanadischen Ontario berichtete Sommer, dass 2004 noch 95% der onkologischen Befunde fast gänzlich unstrukturiert gewesen seien und über das Level 1-3 nicht hinauskamen. Nach Einführung der strukturierten Befundung entsprachen 2012 rund 97% der Befunde dem Level 6.

Sluijter et al. stellten 2016 (Virchows Arch) fest, dass die strukturierte Befundung entgegen initialen Befürchtungen nicht mehr, sondern weniger Zeit in Anspruch nahm.

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