RöKo Digital – Mamma-MRT: BI-RADS nutzen, Befundung vereinheitlichen

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RöKo Digital – Mamma-MRT: BI-RADS nutzen, Befundung vereinheitlichen

In Deutschland gilt derzeit die 5. Auflage des BI-RADS Atlas für strukturierte Befundung der Mamma-MRT. Stephanie Sauer, Würzburg, gab Tipps zur Nutzung des Lexikons.

• Präsentationstag:

  23.07.2020 3 Kommentare
• Autor:

  kf/ktg
• Sprecher:

  Stephanie Sauer, Universitätsklinikum Würzburg
• Quelle:

  Röntgenkongress Digital 2020

Drei vorrangige Änderungen bezüglich der Mamma-MRT in der Nomenklatur der 5. Auflage von BI-RADS hob Sauer heraus:

1. Die Vereinheitlichung der Beschreibungskriterien analog zur Mammographie
2. Die Neustrukturierung der Kategorie „non-mass Enhancement“
3. Die Neudefinition des „Fokus“: Hier ist die 5mm-Grenze entfallen.

Formeller Rahmen

Ein zentraler Bestandteil von BI-RADS ist die standardisierte Form der Befundung. Folgende Aspekte sollte der Befund enthalten:

• Sequenztechnik
• Verwendung von Fettsättigung
• Gegebenenfalls Hinweis auf ein verkürztes Protokoll
• Nachbearbeitungen
• Indikation und persönliches Risiko, bzw. Zugehörigkeit zu einem Risikokollektiv
• Voroperationen, Biopsien
• Radiatio
• Hormoneller Status (Hormonersatztherapie, Zyklustag, bzw. antihormonelle Therapie)

„Dieser formelle Rahmen mag lästig erscheinen, gibt aber wichtige Hinweise“, unterstrich Sauer.

FGG und BPE

Das fibroglanduläre Gewebe (FGG) wird im T1-gewichteten, nativen Bild beurteilt. Es ist ein Maß für die Menge des Drüsengewebes. Die Gradeinteilung erfolgt analog zur Mammographie:

1. nahezu gänzlich fetthaltig,
2. verstreutes fibroglanduläres Gewebe,
3. heterogen fibroglanduläres Gewebe,
4. extrem viel fibroglanduläres Gewebe.

Im Gegensatz zur Mammographie beeinflusst die Menge an FGG in der MRT nicht die Beurteilbarkeit der Bilder.

Das Background Parenchymal Enhancement (BPE) wird im ersten subtrahierten Bild beurteilt. Es gibt Aufschluss über die vaskuläre Permeabilität. Auch hier erfolgt die Gradeinteilung analog zur Mammographie:

1. minimal,
2. gering,
3. moderat,
4. ausgeprägt.

Der Grad der BPE hat keinen Einfluss auf die Detektion eines Karzinoms. Allerdings ist die Abgrenzung eines Tumors bei hohem Hintergrund-Enhancement schwieriger.

Extra eingehen sollte der Befund auf die Symmetrie, bzw. Asymmetrie des Parenchyms beider Mammae. Ein Fallstrick sind Bewegungsartefakte: Sie können zu einem fehlerhaft veränderten BPE führen.

Befund/Sequenzen

Wichtigste Sequenzen sind:

• T2 (eventuell mit fat-sat)
• T1 nativ
• T1 nativ mit fat-sat (gibt Auskunft über proteinreiches Sekret, z.B. Blut)
• Subtraktion
• späte Subtraktion und
• späte T1 fat-sat post Kontrastmittel.

Bei der Beurteilung sei die wichtigste Frage, ob das Kontrastmittel überhaupt in der Brust angekommen ist. „Das mag banal klingen, ist es aber nicht“, kommentierte Sauer.

Zu bewerten sei außerdem:

• ob eine Isomastie oder Anisomastie vorliegt,
• Narben,
• Begleitmerkmale (Mamille, Haut, z.B. Cutisverdickung als Symptom post Radiatio)
• Implantate
• Axilla
• Oberbauch
• Miterfasstes Skelett und übriger Weichteilmantel.

Formen des Enhancements

Grundsätzlich ist das Hintergrund-Enhancement immer mit einzubeziehen. Multiple Fokusse muss man nicht beschreiben – allerdings ist hier auf Seitensymmetrie zu achten sowie darauf, dass kein Herd besonders hervorsticht, d.h. nicht abseits liegt oder besonders geformt ist.

Die Kriterien für die verschiedenen Enhancement-Formen sind folgende:

Der Übergang zwischen Hintergrund-Enhancement, Fokus und Herdbefund ist ein Kontinuum. Bei Unsicherheiten sollte beschreiben werden, dass es sich um einen Herdbefund handeln könnte. Herdbefunde sind grundsätzlich konvex gegenüber ihrer Umgebung.  Sauer empfahl, sich bei Unsicherheiten nicht nur die post-Kontrastmittel Bilder anzusehen. Die eigentliche Form und Begrenzung der Läsion sei im nativen T1 Bild besser zu sehen. Um zu wissen, wo man im nativen T1 Bild nachsehen muss, sind die post-KM Bilder hilfreich.

Die Kontrastmittel-Kinetik wird in den ersten 2 Minuten (der Initialphase) als langsam, mittel oder schnell bewertet. Für schnell KM aufnehmende Herdbefunde ist die Phase nach mehr als 2 Minuten, bzw. wenn die Kurve sich verändert, wichtig. Der Befund ist anzugeben als: kontinuierlich, Plateau oder Washout. „Ein Washout macht einen Befund erst einmal suspekt“, so Sauer. Befundet wird entweder qualitativ visuell oder semiquantitativ.

 Non-mass-Enhancement ist per definitionem nicht raumfordernd. Es wird überwiegend durch die post-KM-Aufnahmen beurteilt.

MRT-Kategorisierung vom Vergleich zur Mammographie

Die Empfehlung, BIRADS 3 „intuitiv“ als Bewertung zu vergeben, kommentierte Sauer lakonisch mit „Na, herzlichen Dank“. Die Empfehlung führe zu enorm schwankenden Befunden. Allerdings scheinen RadiologInnen ein gute Intuition zu haben: Aus gepoolten Daten ergibt sich für die BIRADS 3 eine Malignitätsrate von 1,4%.

Sauer betonte abschließend, dass die Beurteilung und Managementempfehlung im Befund auf die klinische Fragestellung zugeschnitten sein sollte.

Referenzen