RöKo 2017 – Routinearbeit mit Befundvorlage
Kliniker lehnen Prosabefunde zunehmend ab. Radiologen sind aufgerufen, sich an der Definition strukturierter Befundberichte zu beteiligen und so die DRG-Initiative zu unterstützen.
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Präsentationstag:26.05.2017 0 Kommentare
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Autor:mh/ktg
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Sprecher:Thorsten Persigehl, Uniklinik Köln
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Quelle:Deutscher Röntgenkongress 2017
Thorsten Persigehl, Uniklinik Köln, legte dar, dass es sich bei dem Trend hin zur strukturierten Befundung keineswegs um einen vorübergehenden Hype handele, sondern dass der Ansatz für die klinische Routine relevant sei. Seine Hauptforderungen an die Befundung in der Onkologie: Mehr Effizienz, bessere Qualität: „TNM alleine reicht nicht, wir brauchen für unsere Befundung mehr klinische Informationen.“
„Wir können aber nicht alles wissen“, meinte Persigehl; zwar sei das Belegen der F-Tasten auf der Rechnertastatur mit dem schnellen Aufrufen aller möglichen Listen eine Option, aber für einen strukturierten Befund reiche das nicht mehr aus; Softwareunterstützung sei unumgänglich.
Software für die strukturierte Befundung
Als Beispiele für gegenwärtig verfügbare Softwaretools nannte er:
- smart-radiology.com – durch ein Klicksystem lässt sich der Befundbericht schrittweise erstellen
- aycan.com – das System nimmt für sich in Anspruch, die Zeit zur Berichtserstellung von 45 auf 15 Minuten zu reduzieren
- https://i-solutions.de – mit vorgegebenen Befundungsschemata
Auf www.mint-medical.com ging Persigehl genauer ein – das an der Uni Jena entwickelte System leitet einen durch die gesamte Berichtserstellung, das T-Stadium wird automatisch hinterlegt, ergänzende Diktate sind möglich. Die Daten lassen sich ins RIS und als PDF exportieren. „Mit dem PDF sind Sie gut für ein Tumorboard vorbereitet, das ist sehr zeitsparend“, sagte Persigehl.
Wer keinen Zugriff auf diese oder vergleichbar komfortable Lösungen hat, kann auf eines dieser Tools zurückgreifen:
- http://rad.report – bietet viele Befundberichtsvorlagen, die allerdings nicht qualitätsgesichert sind. Von den 20 Vorlagen hielt Persigehl neun für brauchbar.
- https://open.radreport.org – frei verfügbare Vorlagen, aber mit limitiertem Umfang und keine Vorlagen in deutscher Sprache.
Initiative der Uni Köln
www.strukturierte-befundung.de – Die Uni Köln erarbeitet gerade Befundberichtsvorlagen, die hier bereits abgerufen werden können. Derzeit steht noch keine Vorlage nach dem Klicksystem zur Verfügung, sondern ein Template, aus dem die nicht zutreffenden Textteile händisch zu löschen sind. Persigehl berichtete über deren Nutzung an der Uni Köln innerhalb der letzten sechs Wochen: 64 Prostata- und 58 Myokarditits-Befundberichte waren mit den Vorlagen erstellt worden. „Das Prinzip ist bei uns in der klinischen Routine angekommen“, so Persigehl, „unsere Kliniker akzeptieren gar keine Prosabefunde mehr.“
Demnächst soll es klickbare Versionen dieser Berichtsvorlagen geben, die dann auf der Plattform der Deutschen Röntgengesellschaft bereitgestellt werden: http://www.befundung.drg.de.
Konsensumfrage der DRG
Persigehl rief alle Anwesenden dazu auf, sich an der DRG-Initiative zur strukturierten Befundung zu beteiligen und bei der Konsensumfrage der DRG mitzumachen:
- https://surveymonkey.de/r/rektum
- https://surveymonkey.de/r/kolon-ca
- https://surveymonkey.de/r/pankreas
„Es geht darum, dass wir gute Inhalte definieren, die in den Befundbericht hineingehören“, so Persigehl. „Und dazu müssen wir genau wissen, was die Kliniker wirklich benötigen.“
Fazit und Diskussion
„Es wird auch in Zukunft weder nur reine Prosaberichte noch nur strukturierte Befundberichte geben“, lautete Persigehls Ausblick. Der Sessionvorsitzende Helmut Schöllnast, Graz, pflichtete ihm bei: Anfangs scheint das zwar aufwendig zu sein, aber in der Folge kann dieser Ansatz wirklich viel Arbeit ersparen.“
Zur Frage, ob er bei onkologischen Befunden immer ein vollständiges TNM-Staging abliefere, sagte Persigehl, ja, das tue, aber die Radiologie sei schließlich nur ein Glied in der Befundungskette. Pathologe und Kliniker könnten anhand ihrer Information das radiologische Staging durchaus modifizieren.
Die Frage, ob es eine Norm für das rechtssichere Signieren von Befundberichten gebe, beantwortete Persigehls Vorredner, Thomas Hackländern aus Wuppertal: „Der Befundbericht muss Informationen über Autor und Signierer enthalten. Aber wie Sie das im Einzelnen tun – ob händisch oder elektronisch – das müssen Sie lokal bei sich vor Ort regeln.“ Auch die Abgabe eines Berichts mit dem Hinweis ‚Wurde elektronisch validiert’ sei möglich, wenn es dazu einen definierten Workflow gebe und die erforderlichen Informationen dokumentiert seien.
