RöKo 2019 – Prostata-MRT: Was muss ich wissen, um schöne Bilder zu bekommen?

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RöKo 2019 – Prostata-MRT: Was muss ich wissen, um schöne Bilder zu bekommen?

Ist Enthaltsamkeit vor dem Scan evidenzbasiert? Welches Protokoll ist das richtige? Tobias Franiels Tipps zur Prostata-MRT geben Orientierung für die Praxis.

• Präsentationstag:

  31.05.2019 0 Kommentare
• Autor:

  kf/ktg
• Sprecher:

  Tobias Franiel, Universität Jena
• Quelle:

  100. Deutscher Röntgenkongress

„Was muss ich tun um schöne Bilder zu bekommen?“, dieses Motto stellte Tobias Franiel seiner Vortrag zur Prostata-MRT voran. Seine wichtigsten Empfehlungen:

• Die Endorektalspule ist bei 1,5T verzichtbar, falls die gleiche Bildqualität wie bei 3T herzustellen ist.
• Bei Untersuchungen ohne Endorektalspule sollte Buscopan gegeben werden.
• Patienten mit Hüft-TEP sollte man bei 1,5T scannen.
• Patienten sollten vor dem Scan die Rektumampulle entleeren.

Bei der Terminvereinbarung

• Die Patienten sollten Labordaten, also Kreatinin im Serum bzw. die eGFR mitbringen.
  Laut neuen ESUR Empfehlungen dürfen nun auch Patienten mit einer eGFR <30 ml="" min="" 1="" 73="" m="" sup="">2 makrozyklische KM mit Vorsicht erhalten. „Mit Vorsicht bedeutet, dass zwischen zwei Kontrastmittelinjektionen mindestens zehn Tage liegen müssen“, erläuterte Franiel. Sein Jenaer Team verzichtet bei diesen Patienten dennoch gänzlich auf die KM-Gabe, um möglichen rechtlichen Konsequenzen aus dem Weg zu gehen.
• Ein aktueller Serum-PSA-Wert, dessen Verlauf und freies versus gebundenes PSA sollten Patienten ebenfalls mitbringen.
• Es ist zu erfragen, ob der Patient biopsiert worden sei, ebenso die Anzahl der negativen Biopsien, sowie das Ergebnis vorheriger Stanzbiopsien.
• Die Patienten müssen wissen, dass sie in den ersten fünf Stunden nach Buscopan-Gabe nicht Auto fahren dürfen, da Buscopan die Akkommodation des Auges beeinträchtigt.

Enthaltsamkeit ja oder nein?

Enthaltsamkeit sei ein Thema, bei dem häufig Unsicherheit herrsche. Vor allem ein Grund spreche für Enthaltsamkeit vor der MRT: Wenn die Samenbläschen gefüllt sind, lässt sich deren mögliche Infiltration besser beurteilen. Das Volumen der Samenbläschen erholt sich drei Tage nach der letzten Ejakulation. Demensprechend sind drei Tage Enthaltsamkeit zu empfehlen. Franiel konnte dies mit entsprechender Literatur (Barrett 2017) belegen. Ob dies einen Effekt auf die Staging-Genauigkeit hat, ist bisher allerdings nicht untersucht.

Buscopan

Bei Nutzung einer Endorektalspule sind Prostata und Enddarm so gut fixiert, dass Buscopan nicht nötig ist. Es gibt dann bei 1,5T mit oder ohne Buscopan keine Unterschiede in der Bildqualität.

„Wenn Sie auf die Endorektalspule verzichten, sollten Sie allerdings Buscopan geben“, so Franiel. Sonst führt die Darmbewegung zu einer Beeinträchtigung der Bildqualität. Eine Studie zeigt, dass nach Buscopan die Anatomie in 68% der Fälle besser abgrenzbar ist (Ullrich 2018).

Die Patienten müssten darauf hingewiesen werden, dass sie bis 5h nach Buscopangabe nicht Auto fahren dürften, da das Medikament die Akkommodationsfähigkeit des Auges beeinträchtigt.

Auch vier Stunden vor dem Scan nüchtern zu bleiben reduziert die Darmmotilität. „Sie können auch Glucagon geben, davon bin ich allerdings kein großer Fan“, so Franiel.

Ein weiteres Thema bei der Vorbereitung sind Einblutungen: Postbioptisch sollte eine MRT frühestens nach sechs Wochen erfolgen.

Tag der Untersuchung

Die Patienten sollen vor der Untersuchung die Rektumampulle leeren. Bleibt sie voll, versucht die Ampulle den Inhalt mit propulsiver Bewegung zu leeren, was die Bildqualität beeinträchtigt. Außerdem entstehen vor allem in der Grenzzone Suszeptiblitätsartefakte, was zu Verzerrungen gerade in der peripheren Zone führt.

Implantate beeinträchtigen die Bildqualität ebenfalls, vor allem Hüft-TEPs. Die Untersuchung ist in diesen Fällen bevorzugt mit 1,5T vorzunehmen, da es dabei zu weniger B0-Inhomogenitäten als bei 3T kommt.

1,5T versus 3T

Die 1,5T dauert länger als die 3T. „Sie bekommen bei beiden Feldstärken aber die gleiche Bildqualität hin“, sagte Franiel. Die DWI ist bei 1,5T unterlegen. Allerdings ist der PI-RADS Score ähnlich, das heißt die diagnostische Qualität ist bei beiden Feldstärken gleich (Ullrich 2017). Franiel gab zu bedenken, dass die DWI mittlerweile wahrscheinlich auch bei 1,5T gut durchführbar ist: „Es dauert, bis so eine Studie veröffentlicht ist und in dieser Zeit entwickeln sich die Geräte ja weiter“, erkläre Franiel.

Untersuchungsprotokoll

Für das passende Untersuchungsprotokolls verwies Franiel auf eine eigene Publikation in der RöFo (Franiel 2017). Am besten wird ein Protokoll gewählt, das möglichst alle Fragestellungen beantwortet.

Auch zum Einsatz der Endoraktalspule verwies er auf die Publikation: Bei 1,5T erhöht die Spule das Signal-zu-Rausch-Verhältnis. Auch bei 3T kann die ERC eingesetzt werden. „Ich denke aber, heutzutage muss das nicht mehr sein“, so Franiel.

Die morphologische T2w-Sequenzen sollten biplanar akquiriert werden, die axiale Ebene ist obligat. „Da höre ich oft die Frage ‚Wie soll ich denn jetzt winkeln?“, so Franiel. Für die axiale Schichtführung gibt es drei grundsätzliche Ansätze:

• Streng axial. Die Ebene ist am einfachsten zu planen. „Das machen wir, denn das erzeugt die wenigsten Fehler“, so Franiel. Die Schicht stellt anteriore Anteile der peripheren Zone gut dar, auch die Infiltration der Harnblase ist gut sichtbar.
• Längsaxial. Hier liegt der Vorteil in der Vergleichbarkeit zur Prostatektomie. „So sehen die Pathologen die Präparate“, erläuterte Franiel.
• Rektum/Periphere Zone. Die Schichtführung minimiert die Partialvolumeneffekte an der Kapsel. Allerdings ist die Empfehlung ein Relikt aus alten PI-RADS Versionen.

 Die DWI soll axial akquiriert werden bei einer Schichtdicke von 3mm und einer in-plane Auflösung ≤2,0x2,0 mm. Es sollen mindestens zwei b-Werte gemessen werden, zwischen 50-200 mm/s² und zwischen 800-1000 mm/s². Ein b-Wert ≥1400 kann zusätzlich gemessen oder kalkuliert werden.

PI-RADS V2.1 unterscheidet sich nicht wesentlich von der DRG-Empfehlung: PI-RADS V2.1 empfiehlt als ersten b-Wert 0-100, bevorzugt 50-1000 mm/s².

Dynamische kontrastmittelunterstützte (DCE)-MRT

Die DCE-MRT soll axial akquiriert werden. Eine zeitliche Auflösung von ≤15s ist laut PI-RADS V2.1 empfohlen. Sie darf höher liegen, wenn eine ausreichende räumliche Auflösung von ≤2x2 mm gegeben ist.
„Ich finde allerdings, dass die zeitliche Auflösung kleiner als fünfzehn Sekunden sein sollte“, betonte Franiel. Der Grund: Bei einer Auflösung von über 10s verschwimmen Unterschiede zwischen Karzinom und normalem Prostatagewebe, die eigentlich im frühen Enhancement sichtbar wären. Er bezog sich auf eine auf dem RöKo 2016 vorgestellte, aber bisher nicht publizierte Arbeit (Hellstern 2016), die die optimale zeitliche Auflösung bei 6,4s ermittelt hat.

Abschließend gab er seinem Auditorium die Protokoll-Empfehlungen aus Jena mit auf den Weg.

Referenzen

Barrett T et al.
The longitudinal effect of ejaculation on seminal vesicle fluid volume and whole-prostate ADC as measured on prostate MRI.
Eur Radiol 2017;27(12):5236-43

Franiel T et al.
MRI of the Prostate: Recommendations on Patient Preparation and Scanning Protocol.
RoFo 2017;189:21-8

Ullrich T et al.
Magnetic resonance imaging of the prostate at 1.5 versus 3.0T: A prospective comparison study of image quality.
EJR 2017;90:192-7

Ullrich T et al.
Hyoscine butylbromide significantly decreases motion artefacts and allows better delineation of anatomic structures in mp-MRI of the prostate.
Eur Radiol 2018;28(1):17-23