RöKo 2019 – Radiologie ist „Knackpunkt“ für Nachweis von Kindesmisshandlung
Die Radiologie spiele traditionell eine große Rolle beim juristischen Nachweis einer Kindesmisshandlung, so Kinderradiologin Gabriele Hahn von der Universität Dresden. Sie umriss Eckpunkte und Probleme, die Radiologen kennen sollten.
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Präsentationstag:01.06.2019 0 Kommentare
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Autor:kf/ktg
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Sprecher:Gabriele Hahn, Uniklinikum Dresden
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Quelle:100. Deutscher Röntgenkongress
Mechanismen
Drei grundsätzliche Mechanismen stünden hinter der Kindesmisshandlung:
- das direkte Trauma (impact-loading)
- das Schütteltrauma (impulsive-loading) und
- die Strangulation.
Vor allem das Schütteltrauma sei schwer festzumachen und Strangulationen seien aufgrund der Strangulationsmale häufiger nachweisbar. Die Kombination der Ursachen sei schwierig. Gerade bei Säuglingen sei die Symptomatik sehr unspezifisch, so Hahn. Dazu zählen Irritabilität, Erbrechen, Trinkverweigerung, Apnoe oder Krampfanfälle.
Risikofaktoren
Ein besonderes Risiko für Misshandlung trügen entwicklungsverzögerte Kinder, mit ihnen könnten Eltern oft schwer umgehen. Auch seien junge Eltern häufig überfordert. Instabile Familienverhältnisse, beispielsweise in Trennung lebende Mütter mit neuem Partner, könnten das Risiko erhöhen. Weitere Risikofaktoren sind psychiatrische Erkrankungen (Hahn nannte beispielsweise die postpartale Depression), Drogenabusus und niedriger sozioökonomischer Status. Auch Frühgeburtlichkeit könne das Risiko erhöhen: Wenn Eltern und Kind in dieser frühen Bindungsphase kaum gemeinsame Zeit verbracht hätten, zum Beispiel durch frühe Kliniksaufenthalte, erhöhe dies das Risiko.
Ein großes Problem sei auch die fehlende Information darüber, welche massiven Schädigungen entstehen können wenn Säuglinge und Kleinkinder geschüttelt werden. Hahn verwies auf die Initiative www.bitte-nicht-schuetteln.de.
Outcome
Der Outcome bei Kindern mit missbrauchsbedingten ZNS-Schäden sei schlechter als nach akzidentellem Schädelhirntraumata (SHT). Bei 30-50% der Kinder verbleiben neurologische Defizite. „SHT ist die führende Todesursache bei Kindesmisshandlung von Kindern unter zwei Jahren“, unterstrich Hahn.
Verdachtsanzeichen
Bei folgenden Faktoren sollten die Behandelnden hellhörig werden und an Kindesmissbrauch als mögliche Trauma-Ursache denken:
- kein glaubwürdiger Trauma-Hergang
- Diskrepanz zwischen Befund und Genese
- Traumata unterschiedlichen Alters. Dies sei nicht immer leicht festzustellen, da Eltern von Arzt zu Arzt gingen und die Chronologie nicht einfach herstellbar sei.
- Multiple Verletzungen
- Zusätzliche retinale Blutungen. „Sie sind ein schlagendes Argument für Kindesmisshandlungen“, erläuterte Hahn. Hier sei unbedingt ein Augenarzt hinzuzuziehen, sonst werde die Diagnose vor Gericht nicht anerkannt. Zudem sei daran zu denken, dass retinale Blutungen dem Trauma direkt folgen. „Nach acht Tagen verschwinden sie wieder“, so Hahn.
- Inkonsistente oder wechselnde Angaben der Eltern. Hiermit sei beispielsweise gemeint, dass Eltern im Verlauf immer mehr potenziell traumatisierende Handlungen zugeben.
- Verzögertes Aufsuchen medizinscher Hilfe. „Das Kind wird erst in das Krankhaus gebracht, wenn es bewusstlos ist oder schon tot“, verdeutlichte Hahn.
- Wiederholte Traumata mit Arzt- oder Krankenhausbesuch
- Schlechter Pflegezustand des Kindes
Bildgebende Strategie
Wenn folgende drei Faktoren zuträfen, müsse die Bildgebung des ZNS erfolgen, sagte Hahn:
- Bewusstseinsstörung des Kindes
- Äußerlich sichtbares Trauma des Schädels
- Verdächtiges Skeletttrauma
Bei instabilem Kind ist die CT sinnvoll.
„Akut kann es sein, dass wir die MRT nicht schaffen, dann ist die CT angezeigt“, so Hahn. Die low-dose CT bei 100kV und 40mAs sei zu empfehlen.
Die CT erlaube allerdings keine Aussagen darüber, welche Verletzungen alt und welche erst kürzlich zugefügt worden seien („Mehrzeitigkeit“). Hier sei die MRT deutlich überlegen.
Ist das Kind stabil, ist eine MRT des Schädels (in 3 Ebenen T2, T1, FLAIR, SWI, EPI, art TOF) und der Wirbelsäule (sag, tra T2, T1) indiziert.
„Wir machen seit zwanzig Jahren die Spinal-MRT und haben häufig intraspinale Verletzungen und Blutungen gefunden“, erläuterte Hahn pro Spinal-MRT. Daten zeigen, dass 75% der Kinder nach Misshandlung spinale Verletzungen aufweisen (Choudhary 2012). „Ich möchte Sie ermuntern, die Wirbelsäule immer mit zu untersuchen – das ist für das Gericht wichtig!“ unterstrich Hahn.
Zudem dürfe die DWI heutzutage dabei auf keinen Fall fehlen.
Das Röntgen von Schädel und Wirbelsäule in zwei Ebenen sei ebenfalls notwendiger Teil der Bildgebungsstrategie.
Dies sei nach wie vor Leitlinien-gerecht. Habe man allerdings ein beurteilbares Spiral-CT zur Verfügung, sei die Röntgenaufnahme inzwischen verzichtbar, so die Information des Sitzungsvorsitzenden auf eine Publikumsfrage.
Der Ultraschall als alleinige diagnostische Methode eigne sich nicht – er sei allenfalls für das Monitoring nutzbar, so Hahn.
Neue AWMF-Leitlinie seit Februar 2019
Es gebe seit Februar 2019 eine aktualisierte Version der „Kinderschutzleitlinie“, auf die Hahn für weitere Informationen verwies. Gerichtsurteile in Deutschland seien dennoch sehr variabel. Während Kindesmisshandlung in Hamburg als schwerster Tatbestand mit sieben bis elf Jahren Haft bestraft worden sei, sehe dies in anderen Regionen durchaus anders aus. Aus Dresden könne sie entsprechend hohe Strafen nicht bestätigen. Insgesamt zeige sich, dass die Urteile stark vom jeweiligen Richter abhingen.
Auch sei zu erkennen, dass dem Jugendamt fragwürdige Verhältnisse häufiger entgingen. Es könne sein, dass das Jugendamt das Problem zwar kenne, aber das Kind trotzdem zu Schaden komme.
„Die Radiologie ist immer noch der Knackpunkt wenn es darum geht zu sagen ‚jetzt muss der Fall weiterverfolgt werden’“, betonte Hahn.
Dies sei im Bezug auf das ZNS dringend geboten bei der Symptomtrias subdurale Hämatome, retinale Blutungen und Enzephalopathie.
Verletzungsmuster bei nicht-akzidentellem SHT
Akute Schädelverletzungen beim nicht-akzidentellen SHT sind subdurale, epidurale und subarachnoidale Blutungen. Bei letzterer ist mit hoher Sterblichkeit zu rechnen. Weiter zählen des fokale und das diffuse Hirnödem zu den Mustern. Das diffuse Hirnödem sei sehr schwer zu behandeln und auch hier stürben de Kinder oft. Hirnparenchym-Blutungen und Frakturen gehören ebenfalls zu den typischen akuten Verletzungsmustern.
Typische subakut/chronische Schädelverletzungen sind subdurale Hygrome, manchmal mit Septierung. Auch hier sei die Mehrzeitigkeit verschiedener Verletzungen schwer erkennbar.
Hirnvolumenminderung und zystische Enzephalomalazie seien Zeichen eines regionalen schweren Gehirnuntergangs
Zu den typischen Verletzungen der Wirbelsäule gehören die Myelopathie, die subdurale, epidurale du subarachnoidale Blutung sowie Frakturen. „Durch Hin- und Herschwenken des Kindes wird das Myelon schwerst geschädigt“, so Hahn. Große Mengen Blut können sich bis in den Duralsack ausbreiten. Hier sei in der MRT T1- und T2-Wichtugn nötig. Suszeptibilitätsgewichtete Sequenzen seien zur Blutdarstellung besonders geeignet.
Typische Befunde nach Schütteltrauma
Subdurale Hämatome sind nach Schütteltrauma typisch, allerdings ist der Zeitpunkt ihrer Entstehung kaum bestimmbar. Diffuse und fokale Hirnparenchym-Blutungen sind ebenso charakteristisch wie retinale Blutungen. Hahn betonte erneut, dass die Kinder bei Verdacht auf retinale Blutung zum Augenarzt müssten, damit der Befund gerichtsfest gesichert werden könne.
Typische Befunde nach (direktem) Impact-Trauma
Hier sind Epiduralhämatom, Schädelfraktur, Hirnparenchym-Blutung und Kephalhämatom kennzeichnend. Die Schwellung der Kephalschwarte, sowie Frakturen, die die Schädelnähte überschreiten sowie Druckstellen in der Kalotte durch Finger, Hände oder Daumen seien hier zu beachten. Hier komme es zu durchaus skurrilen Erklärungsversuchen, wie - das Kind habe auf dem Schnuller gelegen. „Der führt niemals zu Eindrücken in der Kalotte“, so Hahn.
Typische Befunde der Wirbelsäule
Hier lasse sich die Diagnose spinale Blutung aufgrund der typischen kissenförmigen Signalabschwächung – isointens zum Myelon – im Transversalschnitt stellen. Die Kissenform ist am hinteren Rand der Wirbelkörper zu sehen.
Referenzen
AWMF-S3-Leitlinie „Kindesmisshandlung, -missbrauch, -vernachlässigung unter Einbindung der Jugendhilfe und Pädagogik (Kinderschutzleitlinie)“
Stand: 5.2.2019
Herausgebende Fachgesellschaft der Leitlinie ist die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin e.V. (DGKJ).
Die Leitlinie trägt die Registernummer 027-069.
Letzter Abruf am 10.06.2019
Choudhary AKJ et al.
Spinal subdural hemorrhage in abusive head trauma: a retrospective study.
Radiology 2012;262(1):216-23
