RöKo 2021 – Update zur multiparametrischen MRT der Prostata

„Die dynamische kontrastverstärkte MRT der Prostata scheint für Untersuchungen bei 1,5 T einen höheren Stellenwert zu haben als bei 3T-Untersuchungen“, so Farid Ziayee, Uniklinikum Düsseldorf.

Ziayee et al. hatten an je 100 Patienten mit PIRADS-4-Befunden bei Feldstärken von 1,5T und 3T untersucht, welchen Einfluss die DCE auf die Prostatakarzinomdetektion hatte.

Im Abgleich mit den Ergebnissen der gezielten Fusions-und der systematischen Biopsie zeigte sich: Durch eine DCE-basierte Hochstufung der Läsionen von PIRADS-3 zu PIRADS-4 wurden mehr Prostatakarzinome detektiert (19% vs. 10%). Die Hochstufung führte zur Detektion von mehr klinisch signifikanten Karzinomen bei 1,5T als bei 3T (11% vs. 3%). Durch die Hochstufung wurden aber auch mehr klinisch nicht-signifikante Karzinome detektiert (8% vs. 7%). 30-50 Prozent der DCE-basiert hochgestuften Patienten wurden negativ biopsiert.

Um unnötige Biopsien zu vermeiden und die Detektion klinisch nicht signifikanter Prostatakarzinome zu reduzieren, könnte man bei qualitativ einwandfrei durchgeführten 3T-Untersuchungen einen Verzicht auf die kontrastverstärkte Bildgebung erwägen. Allerdings werden in vielen Praxen MRT-Untersuchungen der Prostata bei 1,5T und mit nur eingeschränkter DWI-Technik durchgeführt. „Gerade da wäre die DCE eine sinnvolle Ergänzung“, so Ziayee.

Die DCE gilt als stabile Sequenz, und im Vergleich zur diffusionsgewichteten Bildgebung (DWI) sind ihre Qualitätseinbußen bei niedrigeren Feldstärken geringer.

Bester Prädiktor für das T3b-Stadium in der mpMRT der Prostata bei 3T ist der Samenblasenkontakt. Das berichtete Birte Valentin, Uniklinikum Düsseldorf, nach einer Analyse der Daten von 136 Patienten mit einer Einstufung von pT2 (n=76), pT3a (n=29) oder pT3b (n=31).

Zur Abgrenzung zwischen pT2 und pT3 eigneten sich alle untersuchten MRT-Merkmale:

• Länge des Kapselkontakts (größte Länge aus allen drei Ebenen bei 3mm-Schichten)
• Kapselüberschreitung (ein Minimum von 3mm ist relevant, um Bewegungsartefakte als Ursache auszuschließen)
• Infiltration des neurovaskulären Bündels
• Kontakt zu den Samenblasen
• Infiltration der Samenblasen

Für die präzisere Tumor-Klassifikation pT3a versus pT3b erwiesen sich zwei der MRT-Merkmale als geeignet:

• T3a-Stadium: Kapselüberschreitung von mindestens 3 mm; Kapselkontaktlänge von mindestens 11 mm (bei einer Kapselkontaktlänge unter 5 mm ist das T3a-Stadium ausgeschlossen)
• T3b-Stadium: Samenblasenkontakt und/oder -infiltration

(Birte Valentin, Düsseldorf: „Präoperative Vorhersage des Prostatakarzinom-T-Stadiums mittels multiparametrischer MRT“, RöKo 30.10.2021)

„In einem Hochrisiko-Kollektiv vor geplanter Biopsie halten wir die biparametrische MRT für eine mögliche Alternative zur multiparametrischen MRT“, so Wolfgang Thaiss vom Uniklinikum Ulm.

In einer retrospektiven Analyse (563 mpMRT-Untersuchungen; 337 Untersuchungen mit histologischem Tumornachweis) in einem klinischen Hochrisiko-Kollektiv zeigte die biparametrische MRT der Prostata eine geringfügig geringere Sensitivität (97,1% vs. 99,0%) bei höherer Spezifität (60,2% vs. 47,5%) als die mpMRT.

Auf Grundlage der Kontrastmittel-Dynamik wurden 41 der 95 PI-RADS-3-Läsionen hochgestuft nach PI-RADS 4. Von diesen 41 Fällen wiesen 35 histologisch keinen Tumor auf.

Im Gegensatz dazu wurden in der biparametrischen MRT sechs PI-RADS-3-Läsionen wegen der fehlenden Kontrastmittel-Dynamik nicht hochgestuft, die sich histologisch allesamt als klinisch signifikante Prostatakarzinome erwiesen.

„Für die mpMRT kommen unter anderem Patienten in Betracht, bei denen Veränderungen von Läsionen beobachtet werden sollen“, sagte Thaiss. „Aber es hängt immer vom Kollektiv ab: Je heterogener, desto stärker schwanken Sensitivität und Spezifität.“

Wenn sich in der nativen Bildgebung bereits klar zeige, dass es sich bei der suspekten Läsion um eine PI-RADS-2-Läsion handele, könne noch während der laufenden Untersuchung kurzfristig auf die Kontrastmittelgabe verzichtet werden, schilderte Matthias Boschheidgen vom Uniklinikum Düsseldorf in derselben Session.

Auch die gezielte MRT/Ultraschall-gesteuerte Fusionsbiopsie, wenn sie allein durchgeführt wird, kann klinisch signifikante Prostatakarzinome verfehlen, die aber unter Umständen in einer systematischen Stanzbiopsie gefunden werden.

Eine Analyse von Maximilian Klingebiel et al., Uniklinikum Düsseldorf, zeigt: Fast alle in der gezielten Fusionsbiopsie verpassten, klinisch signifikanten Prostatakarzinome befanden sich in Arealen der Prostata, die in der mpMRT als tumorverdächtig beschrieben worden waren.

Wesentlichste Ursachen für das Verpassen klinisch signifikanter Prostatakarzinome in der gezielten Fusionsbiopsie waren eine ungenügende Läsionseinzeichnung (MRT/US-Segmentierung) und eine unpräzise Konturierung (Registrierung) der Areale unter Tumorverdacht.

Klingebiel et al. hatten dafür die Daten von 785 Patienten mit mpMRT plus gezielter MRT/Ultraschall-gesteuerte Fusionsbiopsie plus systematischer Biopsie mit 12 Stanzen analysiert.

Bei guter Qualität der MRT-Bildgebung und ausreichend Erfahrung in der Befundung von Prostata-MRTs ist unter den PI-RADS-3-Läsionen die Rate an detektierten aggressiven Prostatakarzinomen gering, so Tim Ullrich vom Uniklinikum Düsseldorf.

Sind diese Bedingungen gegeben, erscheint ein Follow-Up unter Verzicht auf eine primäre Biopsie sinnvoll, so Ullrich. Er belegte dies mit einer Analyse von 89 PI-RADS-3-Läsionen, für die eine Verlaufsuntersuchung mittels mpMRT wie auch eine MRT/Ultraschall-gesteuerte Fusionsbiopsie plus TRUS-Biopsie mit 12 Stanzen vorlagen.

Angesichts des mit 5 Prozent geringen Anteils klinisch signifikanter Prostatakarzinome, die zudem meist in frühen Stadien detektiert wurden, ist eine Verlaufskontrolle der PI-RADS-3-Läsionen sinnvoll, resümierte Ullrich.

Für die Follow-Up-MRT empfahl Ullrich ein Intervall von 12 Monaten. Bei einer daraus resultierenden PI-RADS-Hochstufung sollte eine Biopsie erfolgen. Kommt es beim Follow-Up nicht zur Hochstufung, sei eine zweite Verlaufskontrolle nach 36 Monaten – also 24 Monate nach der ersten – ratsam.

Patienten mit persistierender PI-RADS-3-Klassifikation und negativer Biopsie haben keinen eindeutigen Vorteil von einem Follow-Up, das früher als 36 Monate erfolgt, so Ullrich. Das gelte insbesondere bei stabilem PSAD-Wert.

(Tim Ullrich, Düsseldorf: „MRT-Kontrollintervall von Patienten der PI-RADS-Kategorie 3“, RöKo 30.10.2021)