KHK: Strukturelle und funktionelle CT-Bildgebung

KHK: Strukturelle und funktionelle CT-Bildgebung

Die Kombination struktureller und funktioneller Daten aus der CCTA kann das Patientenmanagement wesentlich beeinflussen und insbesondere die Entscheidungsfindung pro oder contra Revaskularisierung unterstützen.

  • Präsentationstag:
    18.01.2018 1 Kommentare
  • Autor:
    mh/ktg
  • Sprecher:
    U. Joseph Schoepf, Medical University Charleston, South Carolina/USA
  • Quelle:
    10. Internationales CT Symposium

Hohe diagnostische Güte der CCTA

Für die strukturelle Bildgebung in der Diagnostik der Koronaren Herzkrankheit (KHK) ist die koronare CT-Angiographie (CCTA) ein etabliertes und robustes Verfahren. Mit ihrer hohen Sensitivität zum sicheren Ausschluss einer KHK hat sie eine hohe diagnostische Güte. Dass gelte auch schon länger, wie Joseph Schoepf vom Medical University South Carolina an Daten von 2008 zeigte, als die technischen Möglichkeiten noch deutlich bescheidener waren.

„Wir vergleichen uns immer mit dem invasiven Herzkatheter, aber es ist fair und angemessen, uns mit den anderen nicht-invasiven Techniken zu vergleichen“, meinte Schoepf. In einem solchen Vergleich schlage die CCTA alle anderen Verfahren wie etwa Stresstests oder Echokardiographie aus dem Feld.

Ziel: Qualität halten bei weniger Dosis

Derzeit konzentriere man sich darauf, die hohe diagnostische Güte der CCTA zu bewahren und das Verfahren gleichzeitig schonender zu gestalten hinsichtlich Strahlenbelastung und benötigter Kontrastmittelmenge. Einen wesentlichen Beitrag dazu liefert die Low-kV-Bildgebung; Schoepf zeigte Bilder einer CCTA, die mit einer Dosis von nur 0,21 mSv angefertigt wurde. „Routine-CCTA mit einer Dosis von unter einem halben Millisievert sind Realität“, so Schoepf. Das funktioniere selbst bei schwer übergewichtigen Patienten.

Diese Techniken immer weiter zu automatisieren sei die nächste Herausforderung. J. Spearman und Kollegen (Radiology 2016) zeigten an einer Gesamtheit von 164.000 CT-Scans, dass das automatische Regeln der Röhrenspannung durch den Scanner bei zwei Drittel der Patienten die Strahlendosis senken konnte. „Wir stehen in Punkto Strahlenexposition gut da“, sagte Schoepf, „wir bewegen uns mit der Dosis inzwischen im unteren Bereich des Machbaren.“

Um auch die Kontrastmitteldosis zu reduzieren, ist die Low-kV-Bildgebung ein wirksamer Ansatz.

Prognostischer Stellenwert der CCTA

Die CCTA ist als einziges Verfahren zur Quantifizierung atherosklerotischer Plaques in der Lage, so Schoepf. Daher sei sie besonderes wertvoll zum Klassifizieren der Patienten. Die PROMISE-Studie (Douglas et al. NEJM 2015) verglich die (anatomische) CCTA mit den (funktionellen) Methoden Belastungs-EKG, Myokardszintigraphie und Stressechokardiographie zur initialen Abklärung symptomatischer Patienten mit KHK-Verdacht. „Die Ergebnisse waren für uns zunächst etwas enttäuschend, aber letztlich zeigen sie, dass prognostisch wir mit der CCTA etwa auf dem gleichen Niveau liegen wie die anderen Verfahren“, so Schoepf, „und insofern haben die Überweiser nun die Wahl, welches Verfahren sie selbst favorisieren.“

Zu deutlich günstigeren Aussagen zum Wert der CCTA gelangte die SCOT-HEART-Studie aus Schottland: Die Hinzunahme der CCTA zur Standarddiagnostik aus Stressbildgebung und invasiver Koronarangiographie führte zu Therapieänderungen in Form vermehrter medikamentöser Behandlung und einer erhöhten Rate katheterbasierter Interventionen, resultierend in einem besseren Patienten-Outcome.

Auf dieser Grundlage wurden in Großbritannien die NICE-Guidelines formuliert, derzufolge die CCTA auch bei Patienten mit geringem Risiko und atypischen Symptomen zu erwägen ist.

Funktionelle CCTA

Die strukturelle Bildgebung mittels CCTA reiche allerdings nicht aus, so Schoepf. Was ursprünglich Herzkatheter und kardiale Szintigraphie geleistet hätten, versuche man nun durch die CCTA abzulösen. Schoepf beschränkte sich in seinem Vortrag auf die Funktionsbestimmung der Koronargefäße:

Maßstab für die Funktion der Koronarfunktion sei die fraktionelle Flussreserve (FFR). Wie De Bruy et al. (NEJM 2012) und Tonino et al. (NEJM 2009) zeigten, ist für Koronarstenosen mit FFR über 0,80 keine Intervention indiziert, während bei Patienten mit einer FFR von 0,80 oder weniger interveniert werden sollte. „Patienten mit nachgewiesener Flussbehinderung haben einen besseren Outcome, wenn interveniert wird.“

Um die FFR nicht-invasiv zu ermitteln, gibt es mehrere innovative Lösungen der Druckmessung vor und hinter der Stenose, die von unterschiedlichen Herstellern angeboten werden (z.B. Siemens cFFR®). Diese Anwendungen nutzen ausschließlich den regulären Datensatz aus der strukturellen CCTA-Bildgebung; wer die Berechnungen nicht im eigenen Haus machen kann oder möchte, kann sie an den Anbieter schicken und sich die Werte errechnen lassen.

„Durch Kombination von funktionellen strukturellen Informationen aus der CCTA verbessern wir den Outcome für den Patienten“, so Schoepf. Douglas et al. (Eur Heart J 2015) konnten in der PLATFORM-Studie zeigen, wie die mittels CCTA gewonnenen FFR-Daten die klinische Entscheidungsfindung beeinflussten: Bei 61% der Patienten konnte die geplante diagnostische Herzkatheterisierung abgesagt werden, ohne dass der klinische Outcome darunter litt. Dass dies sowohl Kosten sparen hilft als auch die Lebensqualität der Patienten verbessern kann, zeigten Hlatky et al. (JACC 2015).

Künstliche Intelligenz und CCTA

Auch die Künstliche Intelligenz trägt dazu, klinisch relevante Stenosen von nicht-relevanten Stenosen zu unterscheiden, und strukturelle mit funktionellen Parametern zu kombinieren – etwa in der Detektion und Charakterisierung koronarer Plaques. „Computer sind gut darin, Muster zu erkennen“, so Schoepf. Er halte die koronare CTA für prädestiniert, um mittels Big Data und Künstlicher Intelligenz nach Beziehungen in den Daten zu fahnden, die der Mensch nicht ohne weiteres sieht.

Die ersten Daten liegen schon vor. So zeigten Motwani et al (Eur Heart J 2017), dass die Kombination aus klinischen Daten und CCTA-Charakteristika zusammen mit Ansätzen aus dem Machine Learning bessere Ergebnisse in der Vorhersage der 5-Jahres-Gesamtmortalität zeigte als der Framingham Risk Score oder die CCTA-Daten allein.

Fazit

„Mit solchen innovativen Verfahren werden wir es schaffen, die Messlatte für die CCTA noch höher zu legen“, resümierte Schoepf. Die Kombination struktureller und funktioneller Daten aus der CCTA werde zunehmend das Patientenmanagement steuern und wesentliche Hilfen für die Entscheidung über eine interventionelle Revaskularisierung bieten.

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