RSNA 2016 – Adrenalin – die richtige Dosierung

RSNA 2016 – Adrenalin – die richtige Dosierung

Schwere Kontrastmittel-Nebenwirkungen sind sehr selten. Dennoch müssen Radiologen auf den Fall einer schweren Reaktion vorbereitet sein. Welche Maßnahmen helfen und welche schaden? Der Yale-Radiologe Jay Pahade gab auf dem RSNA 2016 einen Überblick.

  • Präsentationstag:
    29.11.2016 0 Kommentare
  • Autor:
    kf/ktg
  • Sprecher:
    Jay Pahade, Yale University, New Haven, USA
  • Quelle:
    RSNA 2016

Inzidenz von Kontrastmittel-Reaktionen

„Kontrastmittel-Nebenwirkungen sind generell selten, schwere Reaktionen sogar noch seltener“, erläuterte Jay Pahade, Yale University, USA. Daten verschiedener Studien kommen auf Nebenwirkungs-Raten zwischen 0,2 und 0,8% - damit sind alle physiologischen, toxischen und allergoiden Reaktionen zusammen gefasst.

Schwere Reaktionen auf iodhaltige Kontrastmittel treten in 0,01-0,04% der Fälle auf, bei Gd-Kontrastmitteln liegt die Rate noch niedriger (0,001-0,01%). „Die Sterblichkeit ist so niedrig, dass wir sie nur schwer berechnen können“, fügte Pahade hinzu. Schätzungen beziffern sie auf rund 0,0002%.

Arten der Kontrastmittel-Reaktion

70-90% aller Nebenwirkungen gelten als leichte Reaktionen; wie etwa Urtikaria, dem häufigsten Symptom nach KM-Gabe. In diesen Fällen werden die Patienten üblicherweise mit einem Antihistaminikum behandelt.

10-20% der Reaktionen gelten als mittelstark. Schwere Reaktionen treten nur in 1-2% der Fälle auf. Die meisten der mittelstarken und schweren Reaktionen benötigen eine intensivere Behandlung: etwa mit Sauerstoff, Antihistaminika, bronchienerweiternden Mitteln, Flüssigkeitszufuhr oder Steroiden.

Trotz der generell niedrigen Nebenwirkungsrate erleben die meisten Radiologen zumindest einmal in ihrer beruflichen Laufbahn den Fall einer mittelstarken Reaktion.

Die Behandlung dieser Nebenwirkungen verlaufe allerdings häufig nicht optimal, so Pahade. Simulationen und retrospektive klinische Studien zeigen, dass die Behandlung mit Adrenalin in 30-60% der radiologischen Fälle falsch durchgeführt wird. „Wir sind damit nicht alleine – nur 14 Prozent der Ärzte anderer Disziplinen kennen korrekte Adrenalin-Dosis“, kommentierte Pahade.

Vier Schritte der Erst-Evaluation

Pahade schlägt bei Verdacht auf eine Kontrastmittel-Reaktion folgende vier initialen Untersuchungs-Schritte vor:

  • Beim Betreten des Raums: Erkundigen Sie sich bei dem/der MTRA nach dem Ziel der Untersuchung und dem Verlauf der Reaktion. Schließen Sie den Patienten an den Monitor an.
  • Erstellen Sie – falls möglich – einen kurze Anamnese: Sind bei früheren Scans schon einmal Reaktionen aufgetreten? Welche Symptome hat der Patient aktuell? Machen Sie eine schnelle Anamnese. Erkundigen Sie sich beim Patienten nach Medikamenten, die er am gleichen Tag eingenommen hat (insbesondere Antidiabetika sind von Interesse).
  • Untersuchen Sie den Patienten: Insbesondere den Mundrachenraum und die Luftwege. Hören Sie die Lunge ab. Kontrollieren Sie die Haut auf Nesselausschläge.
  • Während Sie die Situation einschätzen: Greifen Sie sich das KM-Nebenwirkungs-Kit. Verabreichen Sie Sauerstoff, falls nötig. Überprüfen Sie, ob noch ein IV Zugang liegt und durchgängig ist. Schieben Sie den Patienten aus dem Raum, falls möglich (besonders wichtig bei MRT-Untersuchungen – verlassen Sie das Wirkungsfeld des Magneten!). Rufen Sie das Notfall-Team (bzw. außerhalb des klinischen Bereichs den Rettungswagen).

Andere Gründe für Symptome

„Denken Sie immer auch an andere Ursachen“, warnte Pahade. Eine Reihe von Erkrankungen zeigen ähnliche Symptome. Dazu zählen etwa: Lungenödem, Myokardinfarkt, Hypoglykämie, vasovagale Reaktionen, Luftembolie, Lungenembolie, Angst und Panikattacken, sowie ein der Zustand nach einem (epileptischen) Anfall, das sogenannte postiktale Stadium.

Die folgende Tabelle zeigt, wie sich die genannten Erkrankungen von einer echten KM-Reaktion unterscheiden lassen:

Reaktion

Unterscheidungsmöglichkeiten

Behandlung

Hypoglykämie

Veränderter mentaler Status bei weitgehend guten Vitalfunktionen.
Diaphorese. Vorliegen eines Diabetes mellitus. Patient war über längere Zeit nüchtern (z.B. vor Untersuchungen).

 

Kein Pruritus, Angioödem oder Keuchen.

Blutentnahme aus dem Finger. Glukose oral zuführen (falls möglich)

 

IV D50 Ampulle verabreichen (wenn Patient nicht ansprechbar)

 

IM Glucagon 1ml (falls kein IV-Zugang vorhanden)

 

Vasovagal

Niedriger Blutdruck mit Bradykardie. Häufig Schwindelgefühl und Erbrechen. Typische Prodrome.

 

Kein Pruritus, Angioödem oder Keuchen.

Patienten in Liegeposition bringen. Beine hochlagern. IV Flüssigkeitszufuhr.

In schweren Fällen IV Atropin 0,6-1,0mg.

Epileptischer Anfall

Typische tonisch-klonische Bewegungen. Typische Augendeviation. Fast immer postiktales Stadium.

Seitenlage. Bei Bedarf Benzodiazepam

(Pahade empfiehlt für die USA 2mg Lorazepam IVP. Das Arzneimittel ist nicht im Kit vorhanden.)

Lungenembolie

Keine systemischen Anzeichen einer anaphylaktischen Reaktion. Keine Reaktion auf Albuterol. Bildgebung gefordert, um Diagnose zu stellen.

Linksseitenlage bei Luftembolus.

Antikoagulation ± Thrombolyse für PE.

Herausforderung Adrenalin-Gabe

Schwierigkeiten ergeben sich aber auch bei der Gabe von Epinephrin (Adrenalin): Entweder, weil Adrenalin fälschlicherweise eingesetzt wird – etwa statt vergleichsweise leichterer Medikamente wie Albuterol gegen Bronchospasmen, wenn der Patient ansonsten stabil ist – oder, weil Epinephrin zwar die das richtige Medikament ist, aber falsch gegeben wird – beispielsweise, wenn IM und IV Adrenalin verwechselt wird.

Adrenalin richtig anwenden

IM (intramuskuläre) und IV (intravenöse) Ampullen unterscheiden sich nicht nur in ihrer optischen Aufmachung, sondern auch in der Dosierung (Pahade bezieht sich auf die USA):

IM Applikation

Eine IM Ampulle enthält 1mg/ml Adrenalin. Demnach liegt die Konzentration bei 1:1.000. „Die falsche Dosierung ist tatsächlich das größte Problem“, erklärte Pahade. Wird eine IM Ampulle versehentlich als IV Injektion verabreicht, erleidet der Patient eine hundertfache Überdosis. „Das schadet den Patienten definitiv“, unterstrich Pahade. In US-Notfallambulanzen kommt dieser Fehler mit einer Häufigkeit von 2,5% vor, in der Radiologie sogar mit einer Prävalenz von 8-10%. 

Die richtige IM Dosis bei Erwachsenen liegt bei 0,3ml (=0,3mg).

Die IM Dosis bei Kindern (15-30kg KG) liegt bei 0,15 ml (=0,15mg).

Eine IM Injektion mit Adrenalin sollte in den Oberschenkel (anterolateral) appliziert werden. Diese Form der Darreichung sollte nicht bei niedrigem Blutdruck angewendet werden, da der Wirkstoff nur unzureichend in den Blutkreislauf gelangt. Die genannte Dosis kann maximal dreimal wiederholt werden.

Häufige Fehlerquellen bei der IM-Injektion betreffen die Injektionsstelle, die Injektionsgeschwindigkeit und die Technik. In manchen Fällen ist auch die Dosis falsch gewählt: Eine IM Ampulle enthält 1ml – wird die gesamte Ampulle injiziert, erhält der Patient die dreifache Überdosis bezogen auf eine Einzeldosis für Erwachsene. In anderen Fällen ist der Injektionsort falsch gewählt: IM Adrenalin darf nicht subkutan verabreicht werden. Probleme diesbezüglich treten vor allem bei fettleibigen Patienten auf – bei solchen Patienten sollte eine IV Applikation gewählt werden. 

IV Applikation

Bei einer IV-Injektion liegt die Erwachsenendosis bei 1-3ml (=0,1-0,3mg). Bei Kindern wird die Dosis gemäß 0,1ml/kg KG berechnet.

Die intravenöse Gabe von Adrenalin ist nur bei Patienten mit anaphylaktoiden Symptomen, Schockzuständen oder Hypotension vorgesehen. Adrenalin wird langsam in das Blutgefäß injiziert, dann wird 1-2 Minuten nachgespült; alternativ kann Adrenalin während einer Infusion mit Kochsalzlösung zugegeben werden.

Insgesamt darf maximal 1mg Adrenalin auf diese Weise verabreicht werden. Das entspricht der Adrenalin-Menge einer 10ml-Ampulle.

Cave: Auf keinen Fall darf die gesamte Ampulle (1mg Adrenalin in 10ml Ampulle) auf einmal verabreicht werden!
Eine derart hohe Dosis wird nur bei Herzstillstand gegeben. Der Fehler, eine ganze Ampulle zu injizieren, unterläuft vor allem den Code Teams (= Notfallteams, die auf kardiologische Komplikationen spezialisiert sind), da sie mit den Nebenwirkungsreaktionen nach KM-Gabe oft nicht ausreichend vertraut sind.

Probleme bereitet auch die Injektionstechnik: Wird Adrenalin zu schnell intravenös injiziert, kann es zu Herzrhythmusstörungen und einem zu schnellen Anstieg des Blutdrucks kommen. Pahade empfiehlt, jede IV Injektion von Adrenalin mit Kochsalzlösung nachzuspülen, um auch den in den Schläuchen des Zugangs verbliebenen Rest (0,15-0,3ml) der Injektion in die Vene zu spülen.

Strategien der Fehlervermeidung

Als gute Alternative zu Adrenalin-Injektionen nennt Pahade Adrenalin-Pens, da sich dadurch Anwendungsfehler besser vermeiden lassen. Diese automatischen Injektionssysteme enthalten bereits die richtige Dosis für die Behandlung einer Nebenwirkungsreaktion auf Kontrastmittel. Allerdings sind diese Pens hundert Mal teurer als Ampullen.

Ein anderer Weg zur Fehlervermeidung ist die gezielte Schulung durch ein Simulations-Training. Der Gebrauch von Visulisierungshilfen kann die Fehlerrate ebenfalls verringern. Pahade zeigte einige Beispiele, wie etwa die „Radiologist Adult Contrast Reaction Smartcard“ der University of Colorado oder die Karte der Yale University in Kreditkarten-Größe. In Yale wird zudem einen Flow Chart für diese Fälle zur Verfügung gestellt. Andere Kliniken haben Apps dazu gestaltet, die regulär über die öffentlichen App-Stores herunter geladen werden können.

Zusammenfassung

  • Mittlere bis schwere Reaktionen treten selten auf, können aber lebensbedrohlich werden.
  • Über die Behandlungsweise solcher Reaktionen sind Radiologen generell nicht ausreichend informiert, weswegen häufig Fehler auftreten.
  • Geben Sie nie intravenös 1:1.000 Adrenalin! Diese Dosis ist nur für IM vorgesehen.
  • Geben Sie nie 1:10.000 Adrenalin als 1mg IV Injektion, wenn der Puls des Patienten noch messbar ist. Diese Dosis ist allein Patienten mit Herzstillstand vorbehalten.
  • Simulations-Training kann die Fehlerquote verbessern: Machen Sie sich vertraut mit den vorhandenen Behandlungs-Möglichkeiten in ihren Klinik- und Praxisräumen.

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