• 04 Vorwort
• 06 Einleitung
• 08 Physikalische Wechselwirkungen und Gefahrenpotentiale
• 20 Normen, Richtlinien und Sicherheitsstandards
• 25 Organisatorische Aspekte der MRT-Sicherheit
• 29 Patientenlagerung
• 32 Implantate
• 41 Implantatmodus: Fixed Parameter Option (FPO)
• 43 Aktive Implantate: Cochlea-Implantate
• 46 Aktive Implantate: Herzschrittmacher
• 52 Tattoos und Permanent-Makeup 55 Kleidung
• 58 Physiologische Effekte der MRT

Anhang

• 61 Workflow Implantate
• 62 Fragebogen Magnetresonanztomographie (MRT)
• 64 Implantate, Wechselwirkungen und Gefahrenpotentiale

Gadoliniumhaltige Kontrastmittel

• 78 Überblick
• 80 Sicherheitsprofil: Unerwünschte Reaktionen
• 83 Kontrastmittel Applikation: Vorbereitung
• 88 Gadobutrol
• 91 Tipps für den Praxis-Alltag: MRT-Kontrastmittel
• 93 Literatur
• 99 Pflichttext

„Alle Herzschrittmacher nach dem Jahr 2000 sind MRT-kompatibel und sicher!“ „Das Implantat ist MRT-kompatibel.“ „Das ist überhaupt kein Problem – das haben wir schon immer so gemacht.“ „Beim letzten Mal hat das auch schon einmal funktioniert.“ „Das ist gar kein Problem, das Implantat liegt ja außerhalb des Bildfeldes.“ „Die MTRA/Radiologen sollen sich nicht so anstellen...“

Wie oft hat man diese oder ähnliche Sätze in der klinischen Routine der Radiologie schon gehört oder gelesen? Sie kennen sicherlich zahlreich ähnliche und weitere Beispiele für Aussagen, die im Vorfeld einer MRT-Untersuchung von Patienten mit z. B. Implantaten und Herzschrittmachern fallen, oder die auf dem Anforderungsbogen schriftlich fixiert werden. Verlassen Sie sich niemals auf dieses „Hörensagen“ oder unqualifizierte Aussagen auf dem Anforderungsbogen. Ihre Zuweiser sind größtenteils fachfremd und natürlich an einer schnellen Durchführung einer MRT-Untersuchung für ihre eigenen Patienten interessiert, und sie tragen letztendlich nicht die Verantwortung der Indikationsstellung und Durchführung einer MRT-Untersuchung. Daher sind sie vermutlich (oder sogar ganz sicher) nicht die besten Ratgeber.

Häufig herrschen jedoch Unsicherheit und Verunsicherung bezüglich der physikalischen Wechselwirkungen der MRT zum Beispiel mit spezifischen Implantaten und den damit verbundenen potentiellen Gefahren und Risiken. Praktisch jede MRT-Untersuchung eines Patienten mit Implantat stellt einen spezifischen Einzelfall dar. Was sind dabei die theoretischen Risiken? Was sind die realen Risiken? Wie lassen sich diese Risiken möglichst minimieren? Welche Punkte sind bei einer sorgfältigen Risiko-Nutzen-Abwägung zu beachten und von Relevanz?

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Diese Broschüre zur „Sicherheit in der MRT“ richtet sich in erster Linie an Radiologen und MTRA, die die MRT zur Diagnostik einsetzen und damit auch Indikationssteller, bzw. Durchführende von MRT-Untersuchungen sind und die Sicherheit der Patienten verantworten. Ebenso werden alle Mitarbeiter angesprochen, die regelmäßig oder fallweise im Bereich der MRT arbeiten, Patienten vorbereiten und Zugang zum Kontrollbereich eines MRT-Systems haben. Der Ratgeber soll Ihnen in komprimierter und übersichtlicher Form als eine erste Orientierung und ebenso der Auffrischung von bekannten Sicherheitsaspekten in der MRT dienen.

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Als Praxisratgeber vermag die Broschüre jedoch einen Impuls geben, sich einmal mehr mit diesem wichtigen Thema der MRT zu beschäftigen, aufmerksam zu bleiben, und die eigenen Sicherheitsmaßnahmen zu erweitern.

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Ich wünsche Ihnen und Ihren Patienten allzeit und ausnahmslos sichere MRT-Untersuchungen

Harald H. Quick, Essen im Juli 2019

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Die physikalischen Wechselwirkungen und Gefahrenpotentiale bei der MRT lassen sich systematisch und strukturiert anhand des generellen Aufbaus eines MRT-Systems erklären. Der Aufbau eines MRT-Systems folgt dabei einer strengen physikalischen/technischen Logik und die grundlegenden technischen Komponenten lassen sich in allen MRT-Systemen wiederfinden – unabhängig von deren magnetischen Feldstärken und von der Bauart.

Dies sind:

1. Hauptmagnet zur Erzeugung eines starken statischen Magnetfelds (B0; 0 Hz) welches der Magnetisierung von Geweben dient;
2. Gradientensystem zur Erzeugung von schnellgeschalteten zusätzlichen Magnetfeldern (dB/dt; kHz-Bereich) zur Ortskodierung der MRT-Signale;

Hochfrequenz- (HF)System (B1; MHz-Bereich) zur HF-Anregung der MRT-Signale (Abb. 1).

Über die Erfordernisse der MRT-Bildgebung hinaus ergeben sich von diesen drei Baugruppen eines MRT-Systems weitere Effekte und ungewünschte Wechselwirkungen, die auch Gefahrenpotentiale und Risiken beherbergen und die für jede MRT-Untersuchung und den Umgang mit der MRT sicherheitsrelevant sind. Im Folgenden werden das Magnetfeld, die Gradientenfelder und das Hochfrequenz-Sendefeld und deren spezifische Wechselwirkungen und Gefahrenpotentiale erläutert und zusammengefasst.

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Aktive Abschirmung und Kontrollbereich

Das statische Magnetfeld von modernen MRT-Systemen wird durch eine im Magnet eingebaute aktive Abschirmung magnetisch abgeschirmt. Es handelt sich hierbei um weitere supraleitende Magnetspulen, die ein entgegengesetztes Magnetfeld erzeugen. Hierdurch wird das magnetische Streufeld um den Magneten herum klein gehalten und fällt innerhalb von wenigen Metern auf einen Wert von 0,5 mT oder 5 Gauß ab. Der Bereich innerhalb dieser 0,5-mT-Linie ist als Kontrollbereich definiert und muss gegen unbefugten Zugang gesichert und mit entsprechenden Warnzeichen gekennzeichnet sein. Außerhalb der 0,5-mT-Linie sind die physikalischen Wechselwirkungen mit aktiven Implantaten (z. B. Herzschrittmachern) und die magnetische Anziehung auf Gegenstände vernachlässigbar. Idealerweise befindet sich dieser Bereich vollständig innerhalb des MRT-Untersuchungsraums.

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Der Routinebetrieb eines MRT-Systems ist hoch komplex und es sind viele Personen mit unterschiedlichen Aufgaben und Kenntnissen bezüglich der MRT involviert (Radiologe, MTRA, Physiker, Zuweiser, Hilfspersonal, etc.). Dies verlangt von allen beteiligten Personengruppen ein Mindestmaß an Grundwissen über die physikalischen Wechselwirkungen und Gefahrenpotentiale zur sicheren Organisation und Durchführung des MRT-Betriebs (siehe Kapitel Physikalische Wechselwirkungen und Gefahrenpotentiale). Zudem wird von allen Personen stetig eine hohe Aufmerksamkeit und Wachsamkeit gefordert, um beispielsweise Unfälle mit nicht MRT-geeigneten Gegenständen und Zubehör zu vermeiden.

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Organisatorische und strukturelle Maßnahmen zur Risikominimierung

Zahlreiche organisatorische und strukturelle Maß- nahmen helfen dabei, den Routinebetrieb im Um- gang mit der MRT sicher und effizient zu gestalten. Eine strukturierte Auseinandersetzung und Umsetzung dieser Maßnahmen innerhalb der Klinik oder Niederlassung und die Erarbeitung und Etablierung von Arbeitsanweisungen sind wichtige Voraussetzungen für den sicheren MRT-Betrieb. Folgende Maßnahmen sind Teil der strukturellen Umsetzung und der dauerhaften Etablierung eines MRT-Sicherheitskonzepts. Die hier aufgeführten Maßnahmen sind dabei nicht vollständig:

• Sicherheitskonzept: Das Sicherheitskonzept umfasst alle strukturellen und organisatorischen Maßnahmen, die einen sicheren Umgang mit der MRT für Patienten und Personal ermöglichen. Hierzu gehört in erster Linie die Umsetzung aller Maßnahmen, die in der Bedienungsanleitung des MRT-Systems zum sicheren MRT-Betrieb vorgegeben sind. Alle im Folgenden genannten Maßnahmen sind ebenfalls Teil eines Sicherheitskonzepts.
• Bedienungsanleitung: Alle Personen, die unmittelbaren Umgang mit einem MRT-System haben, müssen die Bedienungsanleitung des MRT-Systems gelesen haben. Hier sind insbesondere die Hinweise zur MRT-Sicherheit zu beachten. Die MRT-Bedienungsanleitung sollte gut sichtbar am MRT-System verfügbar sein.

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Risikominimierung und Vorgehen bei Implantaten

Die MRT-Gerätehersteller weisen darauf hin, dass die Untersuchung von Patienten mit Implantaten eine Kontraindikation für die MRT bedeutet. Entsprechende Hinweise finden sich in der Bedienungsanleitung und als Warnzeichen zum MRT-Unter- suchungsraum. Damit liegt die Verantwortung der Risikoabschätzung und der Indikationsstellung für eine MRT-Untersuchung bei vorliegendem Implantat beim untersuchenden Arzt. Die Kenntnis der oben erläuterten physikalischen Wechselwirkungen zwischen den elektromagnetischen Wechselfeldern der MRT und Implantaten hilft bei dieser Risikoabschätzung. Sehr hilfreich ist es, wenn für das vorliegende Implantat eine genaue Dokumentation vorliegt und seitens des Implantatherstellers eine Testung, Zertifizierung und Kennzeichnung des Implantats vorgenommen wurde. In diesem Fall kann sich der Untersucher genau über die einzuhaltenden Bedingungen einer MRT-Untersuchung informieren und diese einhalten. Hierzu ist jedoch oftmals eine zeitaufwendige Implantatrecherche erforderlich.

Jede Untersuchungssituation und jede Implantatsituation sind höchst individuell, daher können keine allgemeingültigen Angaben gemacht und Empfehlungen ausgesprochen werden. Vor jeder MRT-Untersuchung mit Implantat muss der untersuchende Arzt eine sorgfältige und für den Patienten individuelle Risiko-Nutzen-Analyse vornehmen.

Implantatrecherche

Die Grundlage zur Risikoabschätzung einer MRT-Untersuchung bei vorliegendem Implantat bildet eine akkurate Implantatrecherche. Typische Quellen, um Informationen über ein Implantat (passiv oder aktiv) zu erhalten und die MR-Kompatibilität zu recherchieren, sind die folgenden:

• Veröffentlichte Informationen des Implantat-Herstellers (Hersteller Websites)
• Implantatpass mit genauen Angaben zu Typ, Seriennummer und ggf. Implantat- Kennzeichnungen
• Packungsbeilagen zum Implantat
• Gebrauchsanweisungen zum Implantat
• Operationsbericht/Protokoll des Patienten
• Diverse Publikationen zu spezifischen Implantaten und MRT
• Internetplattformen (z.B. www.magresource.com, www.mrisafety.com)

Die Wechselwirkungen und das Vorgehen bei spezifischen aktiven Implantaten wie beispielsweise bei Cochlea-Implantaten sowie bei Herzschrittmachern und ICDs werden in den nachfolgenden Kapiteln gesondert behandelt.

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Mit der zunehmenden Verbreitung der Ultrahochfeld- (UHF)-MRT (z. B. 7,0 T) wurden zudem physiologische Effekte beobachtet, die zwar auch schon bei der 3-Tesla MRT berichtet wurden, jedoch in Häufigkeit und Stärke der Ausprägung mit Zunahme der statischen magnetischen Feldstärke verbunden sind. Häufig genannte Wahrnehmungen und physiologische Effekte im Zusammenhang mit den sehr starken statischen Magnetfeldern der UHF-MRT sind: Schwindel, Übelkeit, metallischer Geschmack, Magnetophosphene (Lichtblitze).

Wechselwirkungen

Bei heutigen 1,5 T und 3,0 T MRT-Systemen sind die Gradientensysteme mittlerweile so leistungsfähig, dass sie fallweise im Patienten eine periphere Nervenstimulation (PNS) erzeugen können, wie auch schon im Kapitel „Physikalische Wechselwirkungen und Gefahrenpotentiale“ beschrieben. Durch die Schaltung des Gradientensystems während einer MRT-Untersuchung werden zur Ortskodierung der MRT-Signale starke und schnell wechselnde Magnetfelder entlang der drei Hauptachsen in x-, y- und z-Richtung geschaltet. Diese magnetischen Wechselfelder erzeugen als Nebeneffekt in den elektrisch leitenden Geweben des Patienten Wirbelströme, die je nach Untersuchungssituation und MRT-Sequenzparametern eine Schwelle überschreiten und so in dem Patienten eine PNS auslösen können. Dies wird von Patienten oft als leichtes Kribbeln wahrgenommen oder kann fallweise zu einem leichten unwillkürlichen Muskelzucken der peripheren Gliedmaßen führen. Es handelt sich hierbei um harmlose und ungefährliche Effekte, die jedoch von den Patienten als unangenehm empfunden werden können und die daher möglichst vermieden werden sollten. Eine potentiell gefährliche direkte Stimulation des Herzmuskels durch MRT kann hingegen ausgeschlossen werden. Der physiologische Effekt der PNS ist an die Stärke und Geschwindigkeit der Gradientenschaltung während einer MRT-Untersuchung gekoppelt und damit nicht von der statischen magnetischen Feldstärke abhängig.

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