Mit einem Bein in Stadelheim – rechtliche Aspekte in der Radiologie und der MRT

Mit einem Bein in Stadelheim – rechtliche Aspekte in der Radiologie und der MRT

Tonja Gaibler, Fachanwältin für Medizinrecht aus München, schilderte unterschiedliche Haftungsrisiken in der Radiologie und stand den Fragen der Zuhörerschaft Rede und Antwort. (Die Zusammenfassung dieses Vortrags stellt in keinem Fall eine Rechtsberatung dar. Im Einzelfall ist stets eine Rechtsberatung einzuholen.)

  • Präsentationstag:
    02.02.2017 12 Kommentare
  • Autor:
    mh/ktg
  • Sprecher:
    Tonja Gaibler, Ulsenheimer-Friedrich Rechtsanwälte, München
  • Quelle:
    Internationales MRI Symposium 2017

Unterscheidung Strafrecht / Zivilrecht

Tonja Gaibler klärte zunächst über die Unterscheidung zwischen Strafrecht und Zivilrecht im Zusammenhang mit Medizinhaftungsfragen auf:

Zivilrechtlich verhandelt werden Forderungen nach Schmerzensgeld und Schadensersatz. Diese sind im Haftungsfall durch die Haftpflichtversicherung abgedeckt. Zivilklagen sind leicht am gelben Kuvert zu erkennen, in dem sie zugestellt werden. Das Zustellungsdatum ist wichtig, denn ab diesem läuft die zweiwöchige Frist um zu erklären, ob man sich verteidigen möchte. „Leiten Sie das Schreiben also schnell an Ihre Haftpflichtversicherung weiter und besorgen Sie sich einen Anwalt“, riet Gaibler.

Strafrechtlich verhandelt werden persönliche Schuldvorwürfe, etwa der Vorwurf fahrlässiger Körperverletzung oder fahrlässiger Tötung. Eventuell verhängte Geldstrafen sind nicht durch die Haftpflichtversicherung abgedeckt. Dass das Strafrecht zur Anwendung kommt, ist am Einsatz der Polizei zu erkennen – beispielsweise wenn diese kommt, um in der Praxis Patientenunterlagen sicherzustellen. „In einer solchen Situation müssen Sie der Polizei gegenüber keine Angaben zur Sache machen, und Sie sollten das auch nicht tun, selbst wenn die Beamten nett und verständnisvoll sind“, riet Gaibler, denn die Polizeibeamten seien in dieser Situation bereits ermittelnde Beamte. Bei strafrechtlichen Verfahren sollte man sich sofort einen juristischen Beistand holen.

Kasuistik: Trümmerfraktur im MRT

Gaibler schilderte den dramatischen Fall einer 75-jährigen Patientin, die zur MRT der Schulter kam und beim Aufklärungsgespräch angab, sie habe in der Schulter einige Schrauben. Dass sie jedoch unter der langen Hose eine metallene Orthese vom Knöchel bis zum Hüftgelenk trug, hatte sie nicht angegeben, auch nicht auf die wiederholte Nachfrage nach Metall im oder am Körper. Beim Einfahren in den MR-Scanner wurde die Orthese mit dem Bein vom Magneten unkontrolliert angezogen, die Patientin erlitt dadurch eine Trümmerfraktur des Oberschenkels und konnte nur unter großem Kraftaufwand aus der misslichen Lage befreit werden.

Nachdem die Patientin Klage eingereicht hatte, ermittelte die Staatsanwaltschaft gegen die MTRA, die die Untersuchung durchgeführt hatte. Der Radiologe wurde als Zeuge befragt. Der Staatsanwalt holte Sachverständige hinzu, unter anderem zur Frage der Erkennbarkeit der Orthese trotz langer Hose. Die gelangten zu der Ansicht, man habe die Orthese am Knöchel zwar sehen können, aber nicht unbedingt sehen müssen. Für die MTRA ging es gut aus, da die Radiologie ausreichend darlegen konnte, dass die Prozesse rund um Aufklärung und Untersuchung gut organisiert und dokumentiert waren.

Haftungsrisiko Behandlungsfehler

Nur wenn tatsächlich ein Behandlungsfehler nachgewiesen wird, kommt es zur Haftung des medizinischen Personals. Als Messlatte für diese Entscheidung gilt der so genannte Facharztstandard, den der behandelnde Arzt dem Patienten schuldet: „Die Behandlung hat nach den zum Zeitpunkt der Behandlung bestehenden, allgemein anerkannten fachlichen Standards zu erfolgen, soweit nicht anderes vereinbart ist.“ Der Facharztstandard ist Maßstab für das sorgfaltspflichtgerechte Vorgehen des Arztes. Zur Beurteilung zieht das Gericht Sachverständige heran, die sich bei ihrem Urteil an Leitlinien und anderweitigen medizinischen Standards orientieren. Eine Unterschreitung dieses Standards gilt als Behandlungsfehler.

Im Zivilrecht kann es zu einer Umkehr der Beweislast kommen, etwa wenn ein grober Behandlungsfehler vermutet wird. Für den Radiologen bzw. das medizinische Personal unangenehm, denn dann müssen sie nachweisen, dass sie nicht fehlerhaft gehandelt haben.

Im Zusammenhang mit der diagnostischen Bildgebung spielt der Befunderhebungsfehler eine besondere Rolle. Um über einen solchen zu entscheiden, sind diese Fragen zu beantworten:

  • Wurde ein notwendiger, evtl. auch ergänzender Befund nicht oder nicht rechtzeitig erhoben?
  • War ein hypothetischer Befund „überwiegend wahrscheinlich reaktionspflichtig“ (über 50%)?
  • Ist die aufgrund des Befunds unterbliebene Reaktion grob fehlerhaft?

Werden diese Fragen mit Ja beantwortet, kommt es zu Beweislastumkehr.

Ein Haftungsrisiko für den Radiologen liegt im Unterlassen von Hinweisen auf ergänzende, besser geeignete radiologische Diagnoseverfahren – insbesondere wenn eine Unsicherheit verbleibt. „Sie als Radiologe müssen sagen, welche Diagnostik erforderlich ist“, erläuterte Gaibler.

Haftungsfehler Delegation

„Für die Delegierbarkeit radiologischer Leistungen gibt es keine klaren Vorgaben“, sagte Gaibler. Grundsätzlich gilt: Radiologische „Kernleistungen“, die der ärztlichen Leistung ihr „besonderes Gepräge“ geben, sind nicht delegationsfähig. Zu diesen Kernleistungen zählen Diagnostik, Differentialdiagnostik, Beratung, Therapie und Aufklärung.

Als Kennzeichen ärztlicher Kernleistungen gelten

  • Schwierigkeit der Behandlungsmaßnahmen
  • Gefährlichkeit
  • Unvorhersehbarkeit etwaiger Reaktionen

„Es gibt hier aber keine allgemeingültigen Definitionen, insofern haben wir dazu in der Rechtsprechung nur Einzelfallentscheidungen“, so Gaibler. Was bei einem relativ gesunden Patienten eine delegierbare Handlung sei, dürfe bei einem anderen Patienten mit anderen Grunderkrankungen vielleicht nicht delegiert werden.

Kasuistik: Nervenläsion durch Technetium-Injektion

Eine intravenöse Technetium-Injektion durch eine MTRA zur Vorbereitung einer Schilddrüsen-Szintigraphie führte zu einer Nervenläsion. Der Patient klagte gegen den Radiologen wegen Delegationsverschuldens. Die Vorwürfe: Derartige Leistungen seien grundsätzlich nicht delegierbar, die MTRA sei nicht erfahren genug gewesen, und die Aufklärung sei nicht ausreichend gewesen.

Das Oberlandesgericht (OLG) Dresden urteilte, dass das Delegieren an die MTRA rechtens war, denn die MTRA war kompetent und das ließ sich anhand eines Befähigungsnachweis darlegen. Außerdem gab es klar definierte Handlungsanweisungen für Zwischenfälle, und der Radiologe war in der Praxis anwesend.

Zur Urteilsfindung zog das OLG auch das Curriculum für die MTRA-Ausbildung und Aussagen der Bundesärztekammer heran. Der Sachverständige kam zu der Ansicht, die Tätigkeit sei nicht so schwierig, dass sie unbedingt durch einen Arzt ausgeführt werden müsse. (Hierzu siehe auch den Bericht über einen früheren Vortrag von T. Gaibler beim MRI Symposium 2015 auf radiologie.bayer.de) Das Gericht unterstrich dabei die Hinweispflicht auf das Risiko von Nervenläsionen.

Haftungsrisiko Aufklärungsfehler

Die Aufklärung des Patienten über eine diagnostische oder therapeutische Maßnahme ist nicht delegationsfähig. „Die Aufklärung ist eine genuin ärztliche Pflicht“, sagte Gaibler. Allerdings darf sich der Arzt dabei unterstützen lassen, beispielsweise durch Vorabinformation des Patienten bei der Sicherungsaufklärung. Diese Unterstützung darf aber das Gespräch mit dem Arzt nicht ersetzen. Fehlerhaftes Verhalten des Arztes kann zu strafrechtlichen Konsequenzen führen.

Vor Gericht sei häufig der Vorwurf zu hören, man habe als Patient den Arzt überhaupt nicht zu Gesicht bekommen, schilderte Gaibler. Die Beweislast für eine ordnungsgemäße Aufklärung liegt beim Arzt. Wird die Aufklärung nicht ausreichend dokumentiert, geht dies zu Lasten des Arztes.

Zur Haftung des Radiologen kann es aber nur dann kommen, wenn der Patient plausibel darlegen kann, dass er sich im Falle korrekter Aufklärung eventuell anders entschieden hätte. Bei medizinischen Notfällen fehlt in der Regel die Zeit für eine Aufklärung oder der Patient ist gar nicht einwilligungsfähig; daher spielen diese Fälle juristisch kaum eine Rolle, so Gaibler.

Im Patientenrechtegesetz werden die Bestandteile der Aufklärungspflicht detailliert genannt, darunter auch die „Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose und Therapie“. Auf alternative Verfahren sei ausdrücklich hinzuweisen.

Entscheidend sei immer das vertrauensvolle Arzt-Patienten-Gespräch, sagte Gaibler, „es hat den höchsten Wert vor Gericht.“ Generell werde aber noch zu schlecht dokumentiert. Ein Aufklärungsbogen kann das Gespräch nicht ersetzen. Sehr sinnvoll ist es, handschriftliche Anmerkungen in den beim Gespräch verwendeten Aufklärungsbogen einzutragen, um gegebenenfalls nachzuweisen, dass bestimmte Aspekte thematisiert wurden.

Gaibler warnte vor der fachfremden Aufklärung: „Wenn ein Kind für eine Untersuchung durch den Anästhesisten sediert werden muss, muss dieser auch zwingend die Aufklärung übernehmen.“ Und wer eine Sedierung, Untersuchung oder Therapie durchführt und darüber aufklärt, ist auch für die Dokumentation verantwortlich.

Öffentliche Diskussion

Auf Nachfrage zum richtigen Zeitpunkt der Aufklärung sagte Gaibler, diese müsse so rechtzeitig erfolgen, dass der Patient in keine „Entscheidungsenge“ gerate. Bei stationärer Versorgung müsse die Aufklärung am Vortag erfolgen, für die Aufklärung durch den Anästhesisten sei auch der Vorabend ausreichend. Bei größeren Eingriffen wie einer Herzkatheter-Untersuchung sei ein Tag vorher jedoch nicht frühzeitig genug. Bei ambulanten und rein diagnostischen Untersuchungen könne die Aufklärung am Untersuchungstag erfolgen.

Bei welchen diagnostischen Maßnahmen die Aufklärung schriftlich erfolgen müsse, wollte ein Zuhörer wissen, und ob dies beispielsweise auch bei einfachen Röntgenuntersuchungen notwendig sei. „Aufklärung heißt, Sie müssen über die Risiken sprechen“, so Gaibler. Das müsse nicht unbedingt schriftlich erfolgen, aber der Arzt müsse ggf. beweisen können, dass er mit dem Patienten darüber gesprochen hat. Dazu müsse man zumindest entsprechende Notizen anfertigen.

Gibt es eine Pflicht, dem Patienten eine Kopie des Aufklärungsbogens auszuhändigen? Und gibt es Fälle, in denen es zur Beweislastumkehr kam, weil dem Patienten der Bogen nicht mitgegeben wurde? Ja, das Aushändigen sei Pflicht, sagte Gaibler. Ob dies bei Nichtberücksichtigung zu einer Umkehr der Beweislast führen könne, sei nicht geklärt, bislang sei ihr kein solcher Fall bekannt, aber der Richter würde dies mit Sicherheit „würdigen“. Es sei durchaus möglich, dass ein Arzt dann nachweisen müsse, was in dem Bogen dringestanden habe.

Zum Umgang mit fremdsprachigen Patienten sagte Gaibler, es sei sinnvoll, beim Aufklärungsgespräch als Sprachmittler möglichst einen eigenen Mitarbeiter dabei zu haben. Dieser könne im Streitfall als Zeuge aussagen. Wenn der Mitarbeiter die Sprache des Patienten spreche, dürfe man sich auf dessen Sprachmittlung verlassen. Problematisch sei es – unabhängig davon, wer die übersetzende Person ist – wenn die Übersetzungen auffällig kürzer ausfallen als die Erläuterungen des Arztes. Dann gelte es nachzuhaken, ob wirklich alles übersetzt worden sei. Wenn ein Patient keinen ausreichend kompetenten Sprachmittler mitbringe und niemand sonst verfügbar sei, müsse man den Patienten nachhause schicken und ihn bitten, in kompetenterer Begleitung wiederzukommen. Auch dies sollte in der Patientenakte dokumentiert werden.

Der Session-Vorsitzende Bernd Tombach, Osnabrück, befragte Gaibler nach der Aufklärungspflicht bei Verwendung Gadolinium-haltiger Kontrastmittel angesichts der aktuellen Thematik von Gadolinium-Ablagerungen im Gehirn. „Juristisch ist das bei uns noch nicht angekommen“, sagte Gaibler, es gebe aber Rechtsprechung zu unbekannten Risiken. Der Arzt müsse den Patienten daher auf neuartige Risiken hinweisen. Dies gelte dann, wenn „gewichtige Stimmen in der medizinischen Wissenschaft ernsthafte Warnungen ausgesprochen“ hätten. Das Thema der Gadolinium-Ablagerungen gehöre in die Aufklärungsbögen hinein. Solange dies nicht der Fall sei, müsse es mündlich angesprochen und dies schriftlich dokumentiert werden. Dies gelte auf jeden Fall für die Patienten, die sich wiederholt Untersuchungen mit Gd-haltigem Kontrastmittel unterziehen müssten.

Ein Zuhörer fragte nach der Dauer der ärztlichen Verantwortung und schilderte den Fall einer älteren Patientin. Diese hatte zur Untersuchung ein Sedativum erhalten, war anschließend von ihrer Tochter abgeholt und nachhause gebracht worden und sei dort gestürzt. „Die Haftungsfrage wird hier nicht anders beantwortet als bei einem Anästhesisten“, sagte Gaibler, „in diesem Fall ist die Sicherungsaufklärung entscheidend.“ Darin müsse darüber aufgeklärt werden, über welche Dauer ein erhöhtes Risiko bestehe.

Zur Frage der digitalen Archivierung der Aufklärungsdokumentation sagte Gaibler, dass dies erlaubt sei, dass aber auch hier eine Aufbewahrungspflicht von zehn Jahren gelte. Noch nicht entschieden sei darüber, ob die gescannten Unterlagen für einen Prozess ausreichend seien oder ob die Originalunterlagen aufzubewahren seien. Häufig werde vom Gericht zumindest Farbscans der Dokumente verlangt.

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