MR-Symposium 2021 – Anforderungen an die Herz-MRT in radiologischen Praxen

MR-Symposium 2021 – Anforderungen an die Herz-MRT in radiologischen Praxen

Die Diagnostik der koronaren Herzkrankheit mittels MRT aus der Sicht eines niedergelassenen Radiologen.

  • Präsentationstag:
    22.01.2021 3 Kommentare
  • Autor:
    mh/ktg
  • Sprecher:
    Stephan Miller, niedergelassener Radiologe in Tübingen
  • Quelle:
    MR-Symposium 2021

Die häufigste Indikation für eine kardiale MRT ist eine bekannte koronare Herzkrankheit (KHK) oder der Verdacht darauf. Die European MR/CT Registry weist für 2020 rund 60.000 kardiale MRT-Untersuchungen aus.

Standardverfahren der kardialen MRT

Dies sind die Standverfahren für die MRT des Herzens:

  • T1/T2 Bildgebung für die Morphologie
  • Cine-Bildgebung für die funktionelle Beurteilung
  • Perfusion
  • Vitalitätsdiagnostik
  • Fluss- und Druckmessungen

Die Koronarangiographie kommt vorwiegend zum Einsatz, wenn jüngere Patienten auf Anomalien untersucht werden sollen.

KHK-Diagnostik – Nationale VersorgungsLeitlinie

Der Kardiologe / die Kardiologin beurteilt die Vortestwahrscheinlichkeit (VTW) für das Vorliegen einer KHK. Für die weitere Diagnostik gibt die Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) Chronische KHK (2019) folgende Empfehlungen:

  • Bei Patienten mit einer niedrigen Vortestwahrscheinlichkeit (< 15%) sollte zum Nachweis einer stenosierenden KHK kein Verfahren zur Diagnostik angewendet, sondern eine andere Ursache der Beschwerden in Betracht gezogen werden.
  • Bei Patienten mit einer hohen Vortestwahrscheinlichkeit (> 85%) sollte ohne weitere Diagnostik eine stenosierende KHK als Ursache der Beschwerden angenommen und mit der Therapieplanung begonnen werden.
  • Bei Patienten mit einer mittleren Vortestwahrscheinlichkeit (15-85%) sollten zur weiteren Diagnostik nicht-invasive Verfahren angewendet werden, um den Verdacht auf eine stenosierende KHK weitgehend einzugrenzen.

Die NVL stellt eine tabellarische Übersicht der Vortestwahrscheinlichkeit für eine stenosierende KHK bei Patienten mit stabiler Brustschmerz-Symptomatik bereit. Miller empfahl auch einen Blick in die NVL von 2006 zu werfen, weil diese einen guten Überblick liefert, ob Zusatzfaktoren für eine KHK vorliegen.

Workflow in der Niederlassung

Voraussetzung für die MRT ist eine kardiologische Basisdiagnostik, bestehend aus Anamnese und klinischer Untersuchung, (Belastungs-)EKG und Echokardiographie.

In der radiologischen Niederlassung werden als erstes alle Informationen zusammengetragen. Dazu gehören der kardiologische Arztbrief und der möglichst beim Kardiologen/bei der Kardiologin schon unterschriebene Aufklärungsbogen. Die Aufklärung vor Ort kann dann im Zusammenhang mit der Untersuchung erfolgen, so Miller.

Um ergebnislose Untersuchungen zu vermeiden, gilt es vorab, nicht nur die Indikation zu prüfen, sondern auch patientenindividuelle Faktoren wie Arrhythmie, Kooperationsfähigkeit oder Sprachbarrieren zu beurteilen.

Untersuchungsprotokoll

Miller skizzierte sein Protokoll für die kardiale MRT zum KHK-Ausschluss:

  • Localizer
  • Stressperfusion nach 3 min Adenosin (140µg/min/kg)
    TurboFlash 2D, drei Schichten, 192er Matrix, 8mm Schichtdicke, Kontrastierung mit 0,05mmol Gd-Chelat
  • Ruheperfusion nach 3 min Adenosin (140µg/min/kg)
    TurboFlash 2D, drei Schichten, 192er Matrix, 8mm Schichtdicke, Kontrastierung mit 0,05mmol Gd-Chelat
  • Funktionelle Bildgebung
    Steady-state free precession (Vier-Kammer-Blick, lange und kurze Achse)
  • Vitalität
    IR TurboFlash 2D nach 15 min

Die Stressperfusion erfolgt vor der Ruheperfusion. „Mit Adenosin als Stressor haben wir sehr gute Erfahrungen gemacht“, so Miller. Wenn die Infusion abgestellt sei, sei der Stress nach 20 bis 30 Sekunden vorbei. Dobutamin sei seiner Meinung nach vor allem für die Echokardiographie besonders geeignet.

Prognostischer Wert

Zeigt sich in der Stressperfusion keine Störung, kann damit eine KHK noch nicht ausgeschlossen werden. Eine fehlende Perfusionsstörung ist aber ein Faktor für eine günstigere Prognose.

Soll eine KHK bei mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit (≤ 50%) ausgeschlossen werden, ist die CT der MRT vorzuziehen. Sie erlaubt die Beurteilung koronarer Plaques.

Die kardiale MRT hat eine hohe prognostische Bedeutung. Prognostisch am ungünstigsten für das Auftreten kardialer Ereignisse ist eine Kombination von Perfusionsstörung und Late Gadolinium Enhancement.

Referenzen

European MR/CT Registry
www.mrct-registry.org

Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) Chronische KHK, 5. Auflage, 2019
www.leitlinien.de/nvl/khk

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